一起出租车撞伤行人的交通事故，肇事司机被认定承担事故全部责任。伤者住院治疗花费的医疗费中，部分由医保基金统筹支付，其他则由伤者自行支付。此后，出租车公司及承保肇事车辆的保险公司向伤者赔付了其实际支出的医疗费。那么，由医保基金统筹支付的费用，该由谁来承担？
今天（3月25日）14时，上海市浦东新区人民法院（下称浦东法院）陆家嘴法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心（下称医保中心）与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案。该案由浦东法院党组成员、副院长毛海波担任审判长，与陆家嘴法庭庭长韩伶、审判员励希彦组成合议庭进行审理。经过近一个小时的庭审，合议庭当庭作出一审判决：案涉医疗费4万余元系受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费，合法有据，予以支持。关于两被告责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。
据悉，这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。
庭审现场
谁来支付医保基金垫付的4万余元？
2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，最终被认定承担事故全部责任。事发后，赵某住院治疗产生近15万元的医疗费。其中，4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。
此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起机动车交通事故责任纠纷，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。事发后出租车公司第一时间预付赵某5万元用于治疗，该笔费用与出租车公司应当赔偿的4千余元一并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。
赵某的损失悉数受偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。
庭审中，出租车公司辩称，4万余元医疗费均用于治疗赵某自身疾病，与案涉交通事故并无直接因果关系，医保中心的诉请缺乏证据支撑和法律依据。医保基金已支付的钱款系国家社会保障制度对参保人员的福利性支出，不应由该公司承担。
保险公司则认为，案涉车辆在该公司投保交强险（限额20万元）和商业三者险（限额10万元），该公司在交通事故案件中已履行了相应赔付义务，故即便法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内处理。同时，医保中心起诉已经超过了三年诉讼时效。
四大争议焦点
一、两被告是否应当返还医保基金先行支付的医疗费？
原告：该费用的支出系垫付行为，两被告应当返还。
两被告：该款项系国家社会保障制度的福利性支出，无须返还。
法院认为：在交通事故案中，已明确某出租车公司承担侵权责任，某保险公司在保险限额内承担赔付责任。案涉医疗费是交通事故中被侵权人为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，医保统筹基金先行垫付了该部分费用，两被告应予支付。
二、案涉医疗费与被侵权人因交通事故造成的伤情是否具有关联性？
原告：具有关联性。
两被告：案涉医疗费是被侵权人为治疗自身疾病产生，与案涉交通事故无关。
法院认为：被侵权人住院治疗均有相应病史、诊断证明、鉴定报告、医疗费发票等为证，属于为治疗因交通事故发生伤情的必要且合理费用。在此前法院审理交通事故案件中，两被告曾提出异议但均未能提供充分证据证明，也未在该案中提出关联性鉴定申请。本案中，两被告再次提出异议但仍未提供充分证据进行反驳。此外，交通事故案件判决后两被告均未提起上诉，并在判决生效后自动履行，前案已对赵某因本次交通事故发生的医疗费进行了认定，而本案系医保中心基于前案判决确定的事实和法律责任行使追偿权的纠纷，故法院对两被告辩称案涉医疗费与赵某因交通事故受伤所需治疗不具有关联性的意见不予采纳。
三、原告起诉要求两被告返还案涉医疗费是否超过诉讼时效？
原告：2021年10月案涉医疗费发生时，原告没有途径知晓发生医保基金垫付情况和侵权人信息。前案判决于2022年9月作出，即便按照判决作出之日起至原告起诉之日，也未超过三年诉讼时效。
保险公司：赵某于2021年10月发生了案涉医疗费，医保中心于2025年2月向法院起诉，已经超过三年诉讼时效。
法院：诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起算。前案判决于2022年9月8日作出，本案诉讼时效应从医保中心获悉判决书之日起计算，且《上海市医疗保障条例》自2025年3月1日起实施后明确了浦东医保中心的权利主体地位。综上，保险公司主张已经超过三年诉讼时效，法院不予采纳。
四、追偿范围的认定及被追偿人各方责任的承担？
原告：两被告返还的范围限于机动车交通事故案件中医保中心先行支付的医疗费。
保险公司：即便法院判决其承担责任，也应限于在商业三者险剩余限额内予以赔付。
法院：保险公司应当承担责任，对于其主张的“应限于在商业三者险剩余限额内予以赔付”的说法予以认可。
名词解释
什么是“医保基金垫付”？
医保基金被称为是人民群众的“看病钱”“救命钱”。一般而言，基本医疗保险基金由统筹支付基金、附加支付基金、个人医疗账户支付三部分构成。在个人医疗账户余额不足，或个人自负金额达到一定标准后，可以使用统筹、附加基金按比例支付。在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，被侵权人为了减轻自身就医时的经济支出压力，如果在事故发生后选择用医保卡支付医疗费用，就可能发生医保基金先行垫付的情况。根据法律规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
人社部门表态
“首案”对更好行使追偿权具有示范价值
医保基金的追偿工作一直以来存在不少难点，比如，由于信息不对称以及被侵权人的不配合，医保机构难以及时掌握参保人因第三人侵权受伤的信息；医保追偿过程涉及调查取证、诉讼等环节，需要投入大量的人力、物力和时间成本，医保部门存在追偿力量不足的困扰；法律法规对医保基金追偿的规定较为原则，医保机构缺乏具体操作细则指导。
上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可表示，随着《上海市医疗保障条例》的实施，明确了医保经办部门，即浦东新区医保中心追偿主体地位。如今，上海高院依托数字法院建设，通过场景应用筛选相关案件及时向市医保进行推送，实现了案件信息互联互通，也为追回医保基金畅通渠道、赋能社会治理发挥了显著作用。
“医保基金追偿工作有助于维护基金安全，提高基金使用效率，促进社会公平正义。浦东法院通过对本起案件的裁判，对我们如何更好地行使追偿权进行了示范和指引。”陈大可说，“浦东新区人社局作为法定职能机关，责无旁贷地肩负有效推动医保基金追偿切实保障全体参保人权益的重任。接下来，希望能和相关职能部门持续探讨非诉源头化解工作机制的构建，除通过法律途径起诉追偿外，在社会舆论方面加大依法合规使用医保基金的正面宣传，以期更加高效地推动医保基金追偿工作进一步开展。”
法官说法
▲本案审判长、主审法官、浦东法院副院长 毛海波
当事人要理性选择纠纷化解的方式
在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，都有可能存在医保基金先行垫付的情况。《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但在实践中，医保基金追回比例有限。
我们期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。我们也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更为明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。
下一阶段，浦东法院也将尝试进一步推动医保基金追偿工作信息通报共享机制、非诉源头治理机制的体系化构建，有效提升追偿效率，维护医保基金安全，努力形成医保基金先行支付钱款应当依法返还的社会共识。
代表点评
张丹丹
上海市人大代表、上海电机学院副教授、上海东方社会工作事务所副总干事（兼）、民盟盟员
基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”。我们希望法院能够继续探索医保基金追偿的体制机制，维护医保基金安全，为实现“病有所医”的民生承诺提供坚实保障。
林莉
上海市人大代表、中国船级社上海规范研究所结构安全首席
今天是一堂生动的“法治课”，让社会公众都能够树立起医保基金应当有效追回的意识，也为后续达成行业共识、促进同类纠纷自行和解处理提供了参照。
赵学义
上海市人大代表、上海市伊斯兰教协会副会长、松江清真寺教长
医保基金追偿关系到老百姓的切身利益和医疗保障制度的健康持续发展，要实现追偿效率高离不开多部门的通力合作，希望相关部门和单位与医保中心建立健全追偿长效机制，切实维护投保人权益。
线索提供丨陆家嘴法庭
本文作者丨陈卫锋、宋丽敏
本版摄影丨徐静文
责任编辑丨陈卫锋
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