近年来，国家有序推进集中带量采购、DRG/DIP支付方式改革及医保药品谈判，核心目的是解决老百姓看病难看病贵的问题，同时降低医保基金压力、提高医保基金使用效率。据《2023年医疗保障事业发展统计快报》显示通过谈判降价和医保报销，2023年已为患者减负将近2300亿元，2024年减负同样相当可观！
近日，国家医保局发布了《2024年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称“报告”），报告显示，2024年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为3.48万亿元、2.97万亿元，结余 5100 亿元；支付方式的改革也取得了良好进展，截至2024年底，按病种付费覆盖全国所有统筹地区，按病种付费的医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出超八成，患者就医负担大大降低；药品集采更是将药物打到了“史上最低价”，2024年的第十批国家集采通过医保谈判使得62个品种平均降价达到78%，其中又有近半数，约134个药品降价幅度超过90%，常用药物阿司匹林肠溶片更是被打到了每片3分4毛钱，降价幅度和品种数量均创历史新高，节省医保基金超百亿。
然而，在实际的医保基金使用过程中，一些小的环节仍然存在基金滥用问题，主要集中在骗取医保基金、串换药品、虚增费用等情况，不仅侵蚀了医保基金的安全，也损害了患者的合法权益，破坏了医患之间的信任关系，扰乱了正常的医疗秩序，严重影响了医保制度的公平性和可持续性。
医保基金作为老百姓的“救命钱”，其安全与否直接关系到广大参保人员的切身利益。因此，近年来，国家也在不断地加强对医保基金的监管与使用，公开了包括《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》在内的多条政策，借助大数据、AI大模型等科技赋能，做到全域覆盖、长效治理，让医保基金精准到户，流向有需要的人。
科技赋能
大数据与医保智能审核"两库"的有机结合，进一步提升了监管准确性，同时，大数据突破了传统监管手段的限制，抓取到某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元，科技极大赋能了医保基金监管。
全域覆盖
国家医保局自2018年组建以来，持续提升医保基金监管能级。至2024年，监管体系已形成"全链条高压震慑"新格局：通过现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击双轨并行，构建起遏制医药领域腐败的立体化防控网，并联合多部门对关键领域实施靶向治理。
既通过实地检查、病历审查等方式进行面对面的监管，又借助信息化手段实现远程监控、数据核查等非现场监管，确保了监管无死角，同时联合公安、卫健等部门建立了"数据共享－线索移交－联合惩戒"机制，形成了强大的监管合力。2024全年共查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元，
长效治理
为进一步加强医保基金安全监管，打击涉案人员，保障医保资金安全，国家医保局于2024年4月公布了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，该方案指出医保基金监管要坚持标本兼治，健全长效机制，筹备建立基金监管“方法库”，总结提炼问题类型、作案手法等，持续提升基金监管风险识别和查处能力，同时探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金。
同年，国家医保局也组织开展了“四同药品”（即同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，消除通用名、厂牌、剂型、规格均相同的药品在省际间的不公平高价、歧视性高价，引导企业主动纠正、下调挂网药价，保障药品价格透明化，截至2024年底，2.7万余个药品品规价格得到规范，违规使用医保基金的现象大幅减少。
不仅如此，国家也出台了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等政策，建立举报奖励制度，鼓励社会公众积极参与医保基金监管，推进社会监督常态化，加速形成了全社会共同监督的良好氛围。《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》也指出，要进一步建立健全基金监管长效机制，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，加速构建基金监管法治体系，强化部门综合监管机制，同时，以信息化赋能推动基金监管向数字化监管转型，持续提升监管质效。
医保基金监管的加强，对医院、药店、医务人员均产生了重要影响。
对于医院而言，这一举措督促医院加强内部控费，减少过度检查、虚开药品等不合规行为，据不完全统计，目前胆结石手术等常见手术的医保报销比例大幅提升，职工医保的报销比例相对较高，通常在80%～90%左右，而居民医保的报销比例稍低，一般在50%～70%之间，患者负担大大减轻。
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，持续加强医保基金监管力度。值得一提的是，零售药店首次被纳入自查自纠范围，据悉此前定点零售药店存在着“虚构医药服务项目”“诱导、协助虚假购药”“参与倒卖医保药品”等10多种类型的违法违规使用医保基金的典型问题，这一举措将进一步规范医保基金的使用。
广大医务工作者作为医保制度的积极维护者，医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。2024年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，进一步约束医务人员的行为，规范使用医保基金。
总结
医保基金监管的加强，最终受益的是广大患者，患者能够享受到更加规范、优质的医疗服务，避免因医疗机构的违规行为而遭受不必要的医疗伤害和经济损失。医保基金监管是保障医保制度可持续发展、维护人民群众健康权益的重要举措。通过技术赋能、全域覆盖、长效治理等多种手段，不断加强监管力度，不断优化监管机制，确保医保基金的安全、合理使用，让医保制度更好地惠及每一个参保人，为人民群众的健康福祉提供坚实的保障。
来源 | 医药地理
编辑 | 徐冰冰 何作为
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