近日，华中科技大学同济医学院附属同济医院陈孝平院士团队联合湖南省人民医院和河南省人民医院等多家大型医学中心，针对肝门部胆管癌是否应该常规切除肝尾状叶这一热点问题开展了一项多中心回顾性研究。研究结果发表在Science China Life Sciences上，文章标题为Does Caudate Lobe Resection Really Improve the Surgical Outcomes of Patients with Hilar Cholangiocarcinoma? - A Reappraisal from a Multicenter Retrospective Study。
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是胆道系统中常见的恶性肿瘤，全球每年每10万人中约有4.8人发病，且病人5年总生存率仅在20%～50%之间。手术切除是治疗肝门部胆管癌的重要策略，切除肝尾状叶（caudate lobe resection, CLR）的价值长期以来备受争议。
常规进行尾状叶切除术的转变始于几个日本研究团队的报告，他们称该术式提高了切缘阴性切除率、降低了局部复发率并延长了总生存期。随后，美国和欧洲的研究团队通过回顾性分析发现了类似的趋势。如今常规切除肝尾状叶有成为标准术式的趋势。然而，这一观点一直缺乏确凿的证据支持。现有研究的不足之处包括：1，存在选择偏倚。多数研究未明确界定切除或保留尾状叶的手术指征，手术决策往往依赖外科医生的主观评估，这种不确定性使得研究对象的选择存在偏差，研究结果可行度不高。2，研究方法缺陷。以往研究多为回顾性研究，且大多未采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching，PSM）等方法控制混杂因素，难以准确区分尾状叶切除对手术结局的真实影响。3，研究目的不明确。多数研究的主要目的并非设定为尾状叶切除对术后生存的影响，而只是顺带着进行描述。
面对这一争议，研究团队开展了大规模的多中心回顾性研究。研究纳入了2005年10月至2023年4月期间在中国三家大型医学中心接受肝门部胆管癌根治性手术的397名病人（图1）。针对是否应常规切除肝尾状叶这一问题，研究仅纳入术前和术中均判定尾状叶无肿瘤侵犯的病人，并首次通过PSM的策略，将病人分为CLR组和No-CLR组，评估了CLR对HCCA病人手术结局和预后的影响。
图1 研究流程图。本研究共筛选995例病人，最终确定397例病人符合纳入标准。根据是否切除肝尾状叶，按照1:1的比例进行倾向性评分匹配（PSM），成功构建两个基线均衡的研究组，每组各包含146例病人。
研究结果表明，相较于No-CLR组，CLR组的R0切除率更高，分别为88.4%和76.0%。然而，对两组患者在倾向性评分匹配（PSM）前后的总生存率（Overall Survival，OS）和无复发生存率（Recurrence-Free Survival，RFS）进行统计分析后发现，两组间差异均无统计学意义（图 2）。这表明，从长期生存和复发情况来看，常规切除尾状叶并没有给病人带来明显的优势。进一步的亚组分析发现（图 3），只要能达到R0切缘，无论是否切除肝尾状叶，病人生存均优于切除肝尾状叶但仅达到R1切缘的病人（R0-CLR组与R1-CLR组对比）（R0-No-CLR组与R1-CLR组对比）。这再次强调了手术切缘状态的重要性，而常规切除肝尾状叶并不是改善生存的因素。
图2 Kaplan-Meier生存曲线。根据是否切除肝尾状叶，肝门部胆管癌病人被分为两组。在进行倾向性评分匹配（PSM）前后，两组病人的总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）均未显示出统计学上的显著差异。
多变量分析表明，术前CA19-9 水平较高、肿瘤分化程度较低是总生存率（OS）的独立危险因素，辅助治疗则是改善OS的积极因素；肿瘤分化程度较低和N2分期是无复发生存率（RFS）的独立危险因素。这意味着肿瘤的生物学行为是影响病人预后至关重要的因素。值得注意的是，肝尾状叶切除（CLR）并非术后生存的独立危险因素。
图 3 术后生存的亚组分析。
该研究指出，对于术前和术后评估肝尾状叶无肿瘤侵犯的HCCA病人，常规CLR虽可能提高阴性切缘的概率，但不足以显著改善病人的预后，反而会增加轻微并发症的发生率。这一结论为HCCA的手术治疗提供了重要参考，提醒外科医生在决定是否对术前术中评估未受肿瘤侵犯的肝尾状叶进行切除时，需谨慎权衡利弊。同时，该研究还强调了肿瘤生物学特征在决定病人RFS和OS中的关键作用，突出了综合考虑肿瘤生物学行为和术后辅助治疗的重要性，为后续HCCA的精准治疗指明了方向。未来，还需要开展更高质量、大样本的前瞻性随机对照研究，进一步明确常规CLR在HCCA治疗中的最佳应用策略。
华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科项帅、张二雷为本文的共同通信作者，陶然、袁童、程琪为本文的共同第一作者。
文章链接：
http://engine.scichina.com/doi/10.1007/s11427-024-2855-x
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