急性髓系白血病患者一旦复发甚至移植后复发，传统治疗如化疗、供者淋巴细胞回输等疗效欠佳，预后极差，如未达完全缓解，即使行二次移植总体生存亦极低。
目前血液系统肿瘤的免疫靶向治疗飞速发展，B细胞肿瘤的CAR-T细胞治疗疗效甚好，但是针对急性髓系白血病的CAR-T细胞治疗目前仍在探索中。针对急性髓系白血病的CAR-T细胞治疗的靶点包括CD33、CD123、CD371等，以及因一些髓系白血病的病人白血病细胞会表达CD7或者CD19等淋系的标志，目前也有用CD7 CAR-T或CD19 CAR-T治疗急性髓系白血病，也获得了一定的成功。
下面报道一例CD7 CAR-T成功治疗移植后复发的急性髓系白血病的案例。
患者案例
患者基本情况：
患者，男，48岁，2018年12月底因“咽痛”起病，经血常规、骨髓MICM检查诊断为急性髓系白血病。
入院前情况：
患者起病时给予一疗程化疗本病即达完全缓解，后续给予五疗程化疗，本病处于持续缓解状态，因患者自身原因，停止治疗2年。2021年12月15日患者体检时复查血常规异常，行骨髓检查提示本病全面复发，给予化疗联合靶向药治疗无效，并于2022-02-23行挽救性子供父异基因造血干细胞移植，患者自述后复查骨髓缓解，按计划定期复查骨髓，2024年10月复查骨髓提示复发，当时不建议再次强移，患者后续口服中药至2025年1月7日入我院。
我院检查及治疗情况：
2025-1-7入我院，患者有高热，体温最高40.1℃伴口腔溃疡，咳嗽、咳白痰，鼻塞、流清涕。查体：血压99/62mmHg，血氧饱和度91%，口腔粘膜可见数枚大片溃疡，无分泌物，双肺腋中线下叶可闻及细小湿罗音。
全血细胞分析+C反应蛋白：C反应蛋白 110.90mg/L↑，白细胞计数 67.35×10^9/L↑，中性粒细胞计数 9.39×10^9/L↑，淋巴细胞计数 21.33×10^9/L↑，单核细胞计数 36.62×10^9/L↑，血红蛋白 62g/L↓，血小板计数 23×10^9/L↓。
行CT(胸部)检查提示：1、双肺炎症，建议抗炎治疗后复查；2、纵隔内稍大淋巴结；3、心包少量积液；4、右侧胸腔少量积液。
外周血形态：可见原始髓系细胞98%；
外周血流式：可见95.53%异常髓系原始细胞，表达CD13、CD33、CD56、CD7、CD38、CD34、CD117、HLA-DR和CD123，部分表达CD64和CD15，CD371表达率为57.08%；CD22表达率为65.02%；CD135（FLT-3）表达率98.10%，不表达CD11b、CD14、CD16、CD10、CD19、CD20、CD2、CD5、CD3、CD30、CD70、CD138和CD99；
外周血染色体：46，XY，dup（1）（q31q10），del（5）（q15q33），del（11）（p12），der（16）t（？5；16）（q33;q24）[4]/46,XY[2]；
外周血P53 FISH阴性；
外周血嵌合率：12.28%,考虑混合嵌合状态。
外周血肿瘤转录组测序（RNA-seq）报告：AML1-USP42融合变异阳性，定量1037.67%；
外周血血液肿瘤相关基因突变筛查检测报告：CEBPA p.D80Efs*81变异；NRAS p.Q61K变异。
查脑脊液及头颅核磁未见中枢神经系统白血病。
入院后患者间断发热，CRP偏高，口腔感染、肺部感染（痰培养：解甘露醇罗尔斯顿菌，同时请呼吸科会诊考虑原发病肺部浸润不除外），治疗上给予小剂量靶向药联合去甲基化药物控制白血病同时抗感染治疗，后复查胸部CT提示部分病灶好转，部分病灶加重。期间多次血培养未见细菌生长。患者体温及血氧饱和度亦恢复正常。同时因患者白血病细胞表达CD7，故计划行供者源CD7 CAR-T细胞治疗。
2025-1-17给予FAA方案治疗并于1-23给予供者CD7 CAR-T细胞回输，回输后CAR-T细胞扩增好，出现细胞因子释放综合征2级（期间粒细胞缺乏、反复高热，血氧低，最低88%左右，查外周血NGS提示真菌、细菌及病毒感染、呼吸道合胞病毒阳性），无中枢ICANS。因患者血氧饱和度持续低于正常（最低88%），结合患者咽拭子提示呼吸道合胞病毒阳性，呼吸科主任会诊考虑病毒肺，给予抗病毒、丙球及激素治疗后体温控制及症状好转，肺部感染较前明显好转，血氧饱和度恢复正常。
血三系：白细胞波动2*109/L上下，红细胞及血小板间断输注、但输注效果明显好转、输注间隔明显延长。
患者已顺利转至移植科，准备行二次移植。
肺部CT：
诊疗经验总结
1
血液系统疾病精准诊断的重要性
由于血液系统疾病的诊断对于后期的治疗方案的选择、疗效的评估至关重要，所以我们血液科医生应该在患者起病时或者疾病进展或者复发时完善肿瘤相关的所有检查，甚至包括遗传易感方面的检查，为患者制定更加精准的诊疗路线。
此患者初发病时常规融合基因筛查阴性，复发时我们进行RNA seq的检查筛出AML1-USP42融合变异，1）这种融合基因并不属于常见融合基因，所以常规融合基因筛查容易漏检；2）既往文献报道此种融合基因变异常伴有CD56和CD7的表达异常（与此患者完全符合），且对常规化疗反应差，所以此类患者或许应在化疗缓解后尽早行异基因造血干移植术治疗或者在常规治疗效果不佳的时候加入免疫靶向治疗；3）融合基因定量作为目前白血病最敏感最特异的微小残留白血病的追踪指标之一，可以更好的监测并评估患者的治疗疗效，更加精准的指导患者治疗。
2
髓系肿瘤CAR-T的突破
髓系白血病的CAR-T细胞治疗目前仍在探索中，我团队针对髓系白血病目前CAR-T靶点众多，如CD33、CD135、CD123、CD371等，当然如前所述尚有CD19、CD7 CAR-T可用于部分髓系白血病患者。
据目前我团队的经验总结，CD33 CAR-T治疗急性髓系白血病（均为移植后复发的急性髓系白血病）的完全缓解率为40%左右，且副作用可控；目前最早接受CD33 CAR-T的急髓病人（移植后复发）未接受二次移植至今已22个月，白血病处于持续缓解状态，生活状态良好；其他还有接受二次移植的患者，目前亦无病存活1年余；
另，CD19、CD7 CAR-T治疗难治复发的急性髓系白血病，我们也有不少成功案例，如我们这个病人，CD7 CAR-T的疗效可喜，而且风险可控。
所以，虽然髓系白血病的CAR-T细胞治疗不如淋系CAR-T成熟，但是我们已经开展了不少的探索，并且临床已有成功案例，希望在未来获得更多的成功，为更多的髓系白血病患者带来福音。
专家介绍
林跃辉 医生
北京高博博仁医院
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（血液/肿瘤）九病区主任；主治医师；医学硕士。
从事血液科工作10余年。主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CAR-T细胞治疗多年，熟悉CAR-T细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。
专业擅长：
进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。
夏宇 医生
北京高博博仁医院
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（血液/肿瘤）九病区，住院医师。多年工作于血液科一线，主要从事恶性血液系统肿瘤相关诊疗工作，涉及领域为急性白血病CAR-T及抗体等免疫治疗及靶向治疗，对于免疫治疗相关的CRS、ICANS具有丰富的临床经验。
作者 | 林跃辉、夏宇
排版 | 荟哥
审核 | 方玥立、贾冬雪
