在2型糖尿病（T2DM）治疗领域，血糖控制已不再是唯一目标，减少心血管并发症成为临床关注的焦点。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的出现，不仅革新了降糖策略，更通过独特的心血管保护机制为合并心血管疾病的患者提供了新选择。本文将围绕两类药物的特性、临床证据及适用人群展开对比，为临床决策提供参考。
GLP-1 RA与SGLT-2i的药物特性
1.GLP-1受体激动剂
作用机制：通过激活GLP-1受体，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，延缓胃排空并增强饱腹感。
心血管获益：降低血压、改善内皮功能、减轻动脉粥样硬化（如LEADER研究中利拉鲁肽显著降低心血管死亡风险13%）；减重效应（平均减重3~5 kg）间接改善心血管风险。
代表药物：司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等。
2.SGLT-2抑制剂
作用机制：抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄（每日约70~100 g），降低血糖和体重。
心血管获益：降低容量负荷，改善心脏血流动力学（如EMPA-REG研究中恩格列净使心力衰竭住院风险下降35%）；减少蛋白尿，延缓肾病进展（如CREDENCE研究中卡格列净降低终末期肾病风险30%）。
代表药物：恩格列净、卡格列净、达格列净等。
2024年，美国糖尿病协会发布的《糖尿病诊疗标准》推荐，T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心力衰竭患者应优先使用已证实有心血管获益的GLP-1 RA或SGLT-2i。
核心差异对比
GLP-1 RA与SGLT-2i的区别详见表1。
表1 他汀类药物及贝特类药物的区别
注：GLP-1 RA为胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；T2DM为2型糖尿病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；eGFR为肾小球滤过率
临床应用场景的抉择
1.优先选择GLP-1 RA的情况
合并ASCVD或高风险因素：如已确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病、外周动脉疾病或存在多重心血管危险因素（如吸烟、高血压、高脂血症），GLP-1 RA（如司美格鲁肽）可显著降低心血管死亡风险。
肥胖或超重患者：GLP-1 RA的减重效应（尤其是司美格鲁肽）可进一步改善胰岛素抵抗，减少心血管负担。
需兼顾血糖与减重：对于体重指数≥30 kg/m²或≥27 kg/m²且合并代谢综合征的患者，GLP-1 RA可能是更优选择。
2.优先选择SGLT-2i的情况
合并心力衰竭：SGLT-2i（如达格列净）已被证实可降低射血分数降低型心力衰竭患者的住院和死亡风险（DAPA-HF研究）。
慢性肾病：卡格列净和恩格列净可显著延缓慢性肾病进展，尤其适用于合并糖尿病肾病的患者。
需简化治疗方案：口服SGLT-2i更易被患者接受，尤其适合老年或行动不便人群。
个体化治疗的综合考量
1.合并症优先级
以ASCVD为主要风险：首选GLP-1 RA（如司美格鲁肽）。
以心力衰竭或肾脏疾病为主要风险：首选SGLT-2i（如达格列净）。
多重合并症：可考虑GLP-1 RA联合SGLT-2i（需注意低血糖风险）。
2.患者特征评估
肾功能：SGLT-2i在肾小球滤过率≥30 ml/（min·1.73m²）时可安全使用，肾小球滤过率＜30 ml/（min·1.73m²）时疗效下降；GLP-1 RA无需调整剂量。
低血糖风险：GLP-1 RA单药低血糖风险低，SGLT-2i与胰岛素联用时需警惕糖尿病酮症酸中毒。
药物耐受性：胃肠道敏感患者优先选择SGLT-2i；不愿注射者优先选择SGLT-2i。
3.长期安全性监测
GLP-1 RA：定期监测胰腺酶（如脂肪酶）、甲状腺功能（降钙素升高）。
SGLT-2i：监测生殖器感染、血容量不足（尤其老年患者）及糖尿病酮症酸中毒（应激状态下风险升高）。
总结与建议
GLP-1 RA：适用于需强化降糖、减重且以ASCVD为主要风险的患者。
SGLT-2i：更适合合并心力衰竭、肾病或需简化治疗的患者。
联合治疗：对血糖控制不佳或多重合并症患者，两者联用可协同改善代谢和心血管结局（需个体化评估风险）。
临床实践中，应结合患者的心血管表型、肾功能、用药偏好及经济成本综合决策，以实现T2DM合并心血管疾病患者的精准管理。
