*仅供医学专业人士阅读参考
停药风险高，尤其是这类患者。
撰文：梓莹
“医生，我的报告显示射血分数正常了，药能停了吗？”这是心衰患者最常问的问题之一。
在临床实践中，我们也经常会遇到经治疗射血分数改善的“看似稳定”心衰患者，那么，接下来该患者的治疗策略是否应做调整？
射血分数改善了，指南怎么说？
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]（以下简称“新版指南”）根据心衰患者左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗前后的变化，将心衰分为了4类（表1）。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准
注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，HFimpEF为射血分数改善的心力衰竭，HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭
新版指南指导的药物治疗（GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。美国心衰学会牵头制定了心衰通用定义和分类共识声明，提出心衰分类中增加HFimpEF的概念[2]。虽然与更好的临床结果相关，但LVEF的改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常。
传统观点认为，对于治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，指南推荐的药物[如肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]需要终身服用。
但长期持续用药会带来依从性和副作用问题，而且针对治疗后射血分数明显改善，甚至恢复正常的这些患者，真的不能安全停药吗？又或者说哪些药物必须坚持？哪些可以调整？近期在Circulation杂志上发表的一项研究给出了新的解答[3]。
心功能恢复后，停用这些抗心衰药物很危险！
该研究通过分析瑞典国家心衰注册中心8728名患者的长期数据，系统地揭示了射血分数改善后停药的风险与临床决策依据，在真实世界量化了不同药物停用的风险差异。
研究方法
研究纳入纳入了2000年6月11日至2023年12月31日期间在瑞典心力衰竭登记处登记的患者，最初LVEF低于40%，经治疗后提升至40%及以上，并且没有RASi、ARNi、β受体阻滞剂和MRA使用情况的缺失数据。
停药定义为患者在首次（LVEF降低时）随访时正在接受治疗，但在第二次（LVEF改善时）随访时未接受治疗。研究采用Cox回归模型并使用重叠加权法评估停药与1年内首次心血管死亡/因心力衰竭住院时间之间的关联。
研究结果
共纳入8728名HFimpEF患者（中位年龄70岁，2611名女性占29.9%），在EF低于40%时，分别有96%、94%和46%的患者接受了RASi/ARNi、β受体阻滞剂和MRA治疗。LVEF改善后随访时的停药率分别为：RASi/ARNI为4.4%，β受体阻滞剂为3.3%，MRA为17.2%。
通过加权Cox回归模型分析，停药与心血管死亡/心力衰竭住院的风险增加相关，其中停用RASi/ARNi和MRA与心血管死亡/心力衰竭住院风险分别增加38%和36%独立相关，但β受体阻滞剂停用未发现显著关联。然而，在LVEF改善至40%~49%的亚组中，β受体阻滞剂停用与主要结局的风险增加相关（P交互=0.03）。此外，研究还观察到患有高血压患者停用β受体阻滞剂的风险更高。
图1 HFimpEF患者停用GDMT治疗
研究结论
在HFimpEF患者中，心衰治疗的停用较为罕见。即使心功能有所改善，心衰患者坚持抗心衰药物治疗仍很重要。该研究支持目前继续使用RASi/ARNI和MRA治疗的建议，但对于某些心功能恢复良好的患者（LVEF≥50%）或许可以停用β受体阻滞剂。
停药需谨慎，探索个性化用药之路
尽管研究为HFimpEF患者提供了用药指导，但其局限性仍需审慎考量：残留混杂因素虽经重叠加权法调整，但种族、基因型数据缺失，结果普适性受限；LVEF值以分类变量（如40%~49%）报告的方式，虽符合临床常规却难以捕捉细微变化轨迹，可能导致风险预判偏差；登记系统中“停药点”仅记录状态切换而非实际停药时间，使得部分患者可能在LVEF改善前已调整用药，因果推断存在不准确性。
这些局限提示，当前结论更适用于以缺血性病因占主导的欧洲人群，而对中国患者，需结合本土特征如高血压和中医药使用等进行调整，进一步验证以精准量化LVEF变化和停药阈值。未来还需要开展随机对照试验，以研究HFimpEF患者停用/继续使用β受体阻滞剂的情况，建立适用于不同人群的停药决策模型。
这一研究警示我们，在临床实践中调整心力衰竭患者的药物治疗方案时必须格外慎重，擅自停药可能导致长期甚至终身的健康代价。因此，遵循科学、规范化的药物治疗方案，才是守护心脏健康的终极之道。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275.
[2]Bozkurt B , Coats AJ , Tsutsui H ,et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure[J]. J Card Fail, 2021:S1071-9164(21)00050-6.
[3]Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Circulation. 2025 Mar 17.
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责任编辑：银子
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