ASCVD面临巨大挑战！如何精准降脂，增加依从性？

*仅供医学专业人士阅读参考

“ASCVD高患病率和低知晓率，哪些药物能够安全降脂，精准治疗？”

整理：医学界报道组

本文审核：复旦大学附属华山医院心内科李勇教授

5年前，人民网报道：在中国，血脂异常的患者已超过4亿人，约占总人口的40.4%[1]。然而5年过去了，血脂管理的现状仍然令人担忧。据统计，约74.5%的高危人群和93.2%的极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）未达标[2]。这意味着，尽管高血脂患者众多，但得到有效控制的人群仍然稀少。

高血脂不仅是心血管疾病的主要危险因素，也是导致心脏病、脑卒中等疾病的罪魁祸首。那么，为什么血脂控制如此困难？我们如何才能通过科学的降脂策略，降低这些健康风险？

在医学界的“砥砺前‘心’-2024年心血管年度盘点大会”上，来自复旦大学附属华山医院心内科的李勇教授深入探讨了这一问题。他结合最新的研究成果，系统讲解了降脂治疗在心血管疾病中的核心作用，并分享了多种降脂药物和治疗策略的最新进展。

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动脉粥样硬化的根本问题：血脂失衡

动脉粥样硬化是心血管疾病的主要成因，而血脂异常，尤其是LDL-C的升高，是引发这一病理过程的关键因素。过量的LDL-C会渗入血管壁，诱发炎症反应，形成斑块，进一步导致血栓的形成，从而引发心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件。因此，降低LDL-C水平成为预防和治疗心血管疾病的核心目标。

2014-2019年中国胸痛中心一项关于急性冠脉综合征（ACS）患者的研究，重点关注了这些患者在入院时LDL-C水平的控制情况。研究表明，约30.1%的患者在入院时LDL-C水平未达到推荐标准（<70mg/dL）。尽管这些患者大多接受了降脂治疗，但其中约一半的人在入院时未达到理想的LDL-C控制目标。

尽管治疗能够帮助部分患者控制LDL-C，但在急性期治疗中，如何进一步加强LDL-C控制，尤其是在入院前未接受治疗的患者中，仍然是一个亟待解决的问题。

图1：Lp(a)对LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）或ApoB（载脂蛋白B）相关的冠心病风险的影响

中国成人血脂水平：

患者增长但知晓率、治疗率低

中国的血脂异常问题越来越严峻。根据近年来的研究数据，中国成人的血脂水平呈现逐年升高趋势，且血脂异常的患病率显著上升。从2002年到2018年，中国成人的三酰甘油（TG）平均值从1.2mmol/L增加到1.7mmol/L，LDL-C则从2.8mmol/L增至2.9mmol/L，总胆固醇（TC）从4.6mmol/L增至4.8mmol/L。这一变化意味着更多的中国成年人面临高血脂的问题，并且在不同地区、不同人群中的影响越来越大。

图2：我国成人血脂水平及趋势

与此同时，血脂异常的患者数量也在持续增加。根据中国慢性病和危险因素监测数据（CCDRF），到2019年，中国成年人的血脂异常患病率已达到40.4%，而这一比例随着经济的快速发展和生活方式的变化逐步上升。

同时，2013-2014年CCDRF的数据还显示，尽管有超过30%的中国成人患有血脂异常，但血脂异常的知晓率仅为24%，治疗率更低，仅为6%左右。尤其是在高风险患者群体中，血脂异常的知晓率和治疗率更是低得惊人。例如，2010年，虽然大约31%的成人血脂异常，但治疗和管理的比例远低于全球标准。

图3：中国人群知晓率及治疗率

他汀药物：降脂治疗的基石

自上世纪90年代以来，他汀类药物一直是降脂治疗的主力军。通过降低LDL-C，他汀药物已被证明能显著降低心血管事件的发生风险。李勇教授特别提到，研究结果表明，他汀类药物可将LDL-C水平降低30%-40%，显著降低心肌梗死及全因死亡的风险。然而，单一的他汀类药物仍然存在一定的治疗局限，尤其是对于高危患者，需要更强效的降脂策略。

INTERASPIRE研究显示，全球约59%的冠心病患者的LDL-C水平未能达到目标值（<1.8mmol/L），而在中国，尤其是女性患者中，这一比例更高。因此，单一的他汀类药物可能无法完全满足这些高风险患者的需求，需要引入新的降脂治疗方案。

创新药物的亮相：

PCSK9抑制剂与胆固醇吸收抑制剂

随着对降脂治疗需求的不断增长，PCSK9抑制剂和胆固醇吸收抑制剂逐渐进入了临床视野。PCSK9抑制剂通过增强LDL受体的活性，加速LDL-C的清除，能够使LDL-C水平降至60%。这种强效降脂疗法尤其适用于那些无法通过传统治疗达到LDL-C目标的高危患者。

图4：PCSK9单抗依从性问题

此外，胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）通过减少肠道胆固醇吸收，进一步降低血脂水平。随着新药物的出现，联合治疗成为了降脂治疗的新趋势，能够实现更强效的降脂效果，尤其适合需要长期降脂治疗的患者。ORION-18研究和VICTORION-INITIATE试验的数据也表明，PCSK9抑制剂与其他降脂药物的联合治疗不仅能大大降低LDL-C水平，还能显著降低心血管事件的发生率。

结合中等强度的他汀类药物与PCSK9抑制剂或胆固醇吸收抑制剂，不仅能够更有效地降低LDL-C，还能大大降低心血管事件的发生率。联合治疗不仅提高了降脂效果，还能够增强患者的依从性，尤其是在需要长期降脂治疗的患者中，这一策略已被广泛应用。

脂蛋白小a[Lp(a)]：降脂治疗的新靶点

除了LDL-C，Lp(a)也被发现是影响动脉粥样硬化和心血管疾病的重要因素。李勇教授特别强调，虽然传统的降脂药物对降低Lp(a)的作用有限，但新型药物（如反义寡核苷酸）已显示出对Lp(a)的显著降低效果。FOURIER试验的分析表明，Lp(a)水平较高的患者，在控制LDL-C的同时，降低Lp(a)水平可以有效减轻动脉粥样硬化的风险，尤其在那些Lp(a)水平较高的患者中，降脂治疗的效果尤为显著。