张医生前几天遇到一位朋友，他提出了一个非常尖锐的问题：“我一直在坚持吃阿司匹林，为什么还会再次发生脑梗？”可能很多朋友都有这方面的疑惑，我明明吃着阿司匹林呢，脑梗怎么还是复发了？表面上看，这个问题似乎并不难，但其中涉及了很多的医学知识，下面，张医生就利用7-9分钟的时间，为您逐一的解答。
要想弄清楚这个问题，朋友们首先要知道，阿司匹林是如何预防脑梗的？阿司匹林是一种抗血小板药物，它通过抑制血小板表面的环氧酶，减少血栓素A2的生成。血栓素A2是一种促使血小板聚集和血管收缩的物质，因此，阿司匹林通过这种作用，降低了血小板黏附和凝结的风险，从而预防血栓形成。
对于已经发生过脑梗的朋友，医生通常会建议长期服用小剂量阿司匹林，目的就是通过抑制血小板功能，减少血管内血栓形成的可能性，进而降低脑梗复发的风险。但是，阿司匹林并非“万能药”，它的保护作用有一定局限性。所以，我们才说它的作用是“降低”脑梗风险，而不是“避免”。
聊到这里问题就出现了，为什么吃着阿司匹林脑梗还会复发呢？原因可以归纳为以下几点：1. 阿司匹林存在“抵抗现象”。虽然阿司匹林对大多数朋友是有效的，但临床研究发现，约5%~45%的朋友可能出现“阿司匹林抵抗”。这类朋友的血小板对阿司匹林反应较弱，即使规律服药，血小板仍能通过其他途径被激活并形成血栓。
通常3类朋友可能出现这种情况，最常见的就是基因变异的朋友，他们的环氧合酶基因发生了突变，不再受阿司匹林的抑制。除此之外，其他药物的干扰也非常常见，比如布洛芬等非甾体抗炎药物，可能竞争性抑制阿司匹林作用。最后一种情况是血小板更新加快，这类朋友也不少见，比如糖尿病病人，他们的血小板代谢就会表现得非常活跃，药物难以完全抑制，也正因如此，糖尿病朋友脑梗死复发率是明显升高的。
导致脑梗复发的第2个原因是，导致脑梗的病因不止一种。脑梗是一种发病机制非常复杂的疾病，而阿司匹林主要针对“动脉粥样硬化血栓形成”这一类型发挥作用。除了动脉硬化以外，脑梗还可能由以下原因引起：
心源性栓塞：如心房颤动的病人会在心脏内形成血栓，脱落后堵塞脑血管。这种情况下，阿司匹林的效果较弱，通常需要抗凝药物，如华法林、利伐沙班等。小血管病变：长期高血压或糖尿病导致脑内小动脉硬化、闭塞，这类病变更多依赖于血压和血糖控制，而非抗血小板治疗。其他罕见原因，如血管炎、血液高凝状态、动脉夹层等，这些疾病需要针对性的治疗。
导致脑梗复发的第3个原因是：危险因素未得到全面控制脑梗的复发与多种危险因素相关，如果这些因素未得到良好管理，单靠阿司匹林难以完全预防复发。这些因素朋友们都非常熟悉，包括：高血压、高血脂、糖尿病*、吸烟、肥胖和缺乏运动。
导致脑梗复发的第4个原因是：动脉粥样硬化斑块不稳定，阿司匹林虽然可以抑制血小板聚集，但无法完全稳定动脉粥样硬化斑块。如果动脉内存在较大的不稳定斑块，可能会发生破裂，引发急性血栓形成，导致脑梗复发。
聊到这里，另一个问题就出现了，面对不稳定性斑块，我们就没有办法了吗，当然不是这样，此时可能需要阿司匹林联合另外一种药物来稳定斑块，这就是大名鼎鼎的他汀类药物，二者都属于心脑血管病二级预防的基石。如果还是不放心，还可以通过手术来干预。如颈动脉内膜剥脱术。
导致脑梗复发的第5个原因是：药物使用不规范，部分朋友可能存在用药依从性问题，例如：自行减药或停药，未空腹服用肠溶片，影响药物吸收，同时服用其他药物（如抑酸剂）干扰阿司匹林疗效。
以上的5种因素是使用阿司匹林的朋友出现脑梗死复发的常见原因，统计表明，服用阿司匹林，大概可以降低58%的脑梗复发率。看到这里，可能很多朋友会感到失望，原来阿司匹林能发挥的作用并没有想象的那么大。聊到这里，最后一个问题就出现了，我们到底如何做，才能最大程度降低脑梗的复发风险呢？
张医生想说的是，尽管阿司匹林不能100%预防脑梗复发，但通过以下综合措施，可以显著降低风险：
1. 个体化抗血小板治疗，对于阿司匹林抵抗的朋友，医生可能会建议改用其他抗血小板药物，如氯吡格雷，或联合使用两种抗血小板药物，如阿司匹林+氯吡格雷。心源性栓塞的朋友，需使用抗凝药物，而非单纯依赖阿司匹林。
2. 严格控制危险因素，血压管理目标通常为<140/90 mmHg，血脂控制的目标是低密度脂蛋白胆固醇应降至1.8 mmol/L以下，血糖管理目标应该是将糖化血红蛋白控制在7%以下。同时需要戒烟限酒。
3. 采取健康的生活方式干预，这已经是老生常谈的问题了，包括低盐、低脂、高纤维，多吃蔬菜水果，减少红肉摄入。每周至少150分钟中等强度有氧运动。把BMI控制在18.5-24 kg/m²，腰围男性<90 cm，女性<85 cm。每3-6个月复查血压、血脂、血糖等指标；高风险的朋友需进行颈动脉超声、心脏超声等检查；出现新症状，如头晕、肢体麻木等，需要及时就医。
只有完成了这些预防措施，才可以最大程度的降低脑梗死的复发概率。同时，张医生还想提醒朋友们的是，不要因复发而丧失信心，脑梗复发固然令人沮丧，但请记住：医学的进步已让脑梗的预防和治疗更加精准。如果您正在经历复发，请与医生深入沟通，重新评估病因和治疗方案，并保持积极心态，与家人共同参与健康管理。
总的来说，阿司匹林是预防脑梗的重要武器，但它只是综合管理策略中的一环。脑梗复发的本质是全身性血管疾病的进展，只有通过药物、生活方式调整和定期监测“三管齐下”，才能最大程度保护脑血管健康。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
