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4月龄患儿巨结肠根治术中二氧化碳气体栓塞抢救成功一例
沈龙源1 江秋霞2 王声钊1 陈志鹏1 吴建文1 肖全胜1
1泉州市妇幼保健院·儿童医院麻醉科
2泉州市妇幼保健院·儿童医院超声科
通信作者：肖全胜
Email: 524370336@qq.com
患儿，男，4月龄，63 cm，6.5 kg，ASA Ⅱ级，因“反复腹胀4月余”入院。患儿出生后不久出现腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，出生后24 h未解胎粪，喝奶量少，就诊我院，予温生理盐水洗肠和补液治疗，患儿腹胀缓解出院。4个月来患儿偶有腹胀，喝奶量尚可，每日解大便1～2次。16 d前患儿腹胀加重，喝奶量减少，停止排便，为进一步治疗，再次就诊我院。既往史无特殊。患儿神志清楚，营养一般，发育正常，全身皮肤及黏膜无黄染、发绀。腹部稍膨隆，触诊未触及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。钡灌肠造影：考虑先天性巨结肠。术前血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图及心脏彩超均未见明显异常。术前诊断：先天性巨结肠。拟在全身麻醉下行“腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术”。
术前无麻醉前用药。患儿入室后监测：HR 143次/分，BP 83/45 mmHg，SpO2 99%。麻醉诱导：丙泊酚15 mg、罗库溴铵3 mg、舒芬太尼2 μg，辅助通气3 min后，经口明视下插入3.5#气管插管，深度10.5 cm，听诊双肺呼吸音清晰对称，确认气管插管成功。调整呼吸机为机械通气模式，VT 60 ml，RR 28次/分，PETCO2 38 mmHg，FiO2 30%。麻醉维持：吸入2.5%～3.0%七氟醚，泵注瑞芬太尼6 μg·kg-1·h-1。超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管、左侧股动脉穿刺置管并测压，ABP 72/39 mmHg，CVP 6 cmH2O。血气分析：pH 7.38、PaCO2 37 mmHg、PaO2 109 mmHg、K+ 4.3 mmol/L，HCO3- 26.6 mmol/L， BE 1.21 mmol/L，Lac<1.0 mmol/L，SO2 100%，Hb 106 g/L。术中取仰卧位，CO2气腹压力维持在7～9 mmHg。手术进行到游离结肠完毕（气腹8 mmHg），准备行会阴肛门部手术操作时， HR突然从120次/分降至45～55次/分，ABP 70/38 mmHg降至48/26 mmHg，PETCO2 38 mmHg突降至12 mmHg，气道压13 cmH2O升至20 cmH2O，SpO2 100%降至 96%。查看心电监护设备，排除干扰后，立即静脉注射阿托品0.15 mg，加快输液，调整FiO2为100％，听诊双肺呼吸音对称。血气分析：pH 7.06、PaCO2 42 mmHg、PaO2 81 mmHg、K+ 5.1 mmol/L，HCO3- 11.1 mmol/L， BE -18.4 mmol/L，Lac 12.7 mmol/L，SO2 89%，Hb 95 g/L。2 min后，HR升至120 次/分、BP 47/23mmHg、PETCO2 24 mmHg、SpO2 99%，CVP 19 cmH2O。停止手术操作及气腹，检查全身皮肤未见红疹，静脉泵注肾上腺素0.07 μg·kg-1·min-1和多巴胺6～8 μg·kg-1·min-1。左侧卧头低脚高位，经中心静脉导管抽吸出含少许气泡的血液，同时经胸心脏超声检查（图1）：（1）肺动脉主干无狭窄，肺动脉增宽约1.2 cm，肺动脉瓣轻度反流；（2）右心增大，室间隔突向左室侧、室壁运动减低；（3）三尖瓣重度反流，反流束宽0.7 cm，反流速2.8 m/s，压差约30.6 mmHg。确诊 “CO2气体栓塞”。继续左侧卧头低脚高位，再次回抽CVP导管并将CVP导管逐渐插至右心房进一步抽吸，未再抽出含气泡血液。调整呼吸机参数VT 65 ml，RR 32次/分，PEEP 5 cmH2O。15 min内输入复方乳酸钠5 ml/kg继续扩容，多次给予5%碳酸氢钠共30 ml纠正严重的酸中毒，处理后 CVP 20 cmH2O。停止吸入七氟醚，改为泵注丙泊酚5 mg·kg-1·min-1。手术停止145 min后，患儿生命体征趋于平稳，ABP 60/30 mmHg、PETCO2 37mmHg、HR 160次/分、SpO2 99%、CVP 10 cmH2O。复查床旁经胸心脏超声（图2）：右心大小恢复正常，三尖瓣轻度反流，反流束宽0.3 cm，反流速2.3 m/s，压差约21.1 mmHg。肺动脉宽约0.9 cm。血气分析：pH 7.32、PaCO2 29 mmHg、PaO2 261 mmHg、K+ 5.8 mmol/L，HCO3- 14.9 mmol/L， BE -11.2 mmol/L，Lac 13.2 mmol/L，SO2 100%，Hb 105 g/L。继续给予5%碳酸氢钠18 ml纠正酸中毒，停止泵注肾上腺素，调整泵注多巴胺剂量为5 μg·kg-1·min-1。继续手术操作，术中顺利。手术结束后带气管导管及泵注多巴胺5 μg·kg-1·min-1送入PICU进一步监护治疗。术后第1天患儿撤机拔除气管导管改为鼻导管吸氧，术后第2天转入外科普通病房继续治疗，术后第8天病情稳定予办理出院。病理结果符合先天性巨结肠。
讨论腹腔镜技术广泛应用于先天性巨结肠根治术。然而，CO2可通过因手术过程中剥离黏膜而损伤的血管进入体循环。因此，腹腔镜手术可能导致CO2栓塞［1］。CO2栓塞通过“气锁”效应机制导致肺动脉阻塞，阻碍右心室射血，可能造成腹腔镜手术期间致命的风险，报告的死亡率约为28%。CO2栓塞对机体的影响主要取决于CO2气体进入机体的速度、总量及栓塞部位。本例患儿术中未发生气腹针插入器官或大血管，也未发现破损的大血管。考虑本例患儿气体栓塞的原因可能是患儿手术操作空间相对狭小导致局部CO2压力高，CO2气体通过术中剥离黏膜时损伤的小静脉进入循环有关。另外，术中使用吸引器抽吸血液或烟雾都会引起操作空间的“周期性波动”，也为CO2气体进入循环创造条件。患儿术中预防措施有［2-3］：（1）在进行腹腔镜手术前，对脐静脉进行充分的检查，评估其通畅性，防止气体通过未闭的脐静脉进入静脉系统。（2）若意外损伤高流速小静脉丛，应提醒术者尽量避免使用吸引器抽吸，以免造成“周期性波动”，建议使用纱布压迫止血，游离结束后纱布方可取出。（3）气腹建立前适当增加补液，可提高静脉压力，减少CO2气体进入循环。
患儿全身麻醉期间CO2栓塞的表现是 PETCO2降低、低氧血症、高碳酸血症、高气道压力和血流动力学变化，与成人患者相似，但患儿呼吸解剖、气体交换及循环系统的特点与成人患者不同，故患儿CO2栓塞时起病更急，症状更显著。本病例的初始表现是一过性PETCO2下降、心动过缓和严重低血压。本例患儿由于采用全身麻醉，因此并未出现严重低氧血症（SpO2≥96％），但PO2/FiO2严重下降。本例患儿因气体栓塞，肺血管阻力增加，导致右心室扩张并向左挤压室间隔，引起左心室受压而无法获得足够的血液供应，冠状动脉的血液供应显著减少，受影响的左心室可能导致心输出量减少，并导致全身性低血压和血流动力学不稳定。因此，PETCO2突然下降是早期发现患儿全身麻醉期间CO2栓塞的重要征象。
TEE是检测CO2栓塞最灵敏的方法。TEE可检测到0.02 ml（0.000 7 ml/kg） 的气体栓塞［4］。经胸心脏彩超因其简便和有较高敏感性的特点也可用于检测 CO2栓塞。但因其探头放置位置的原因，且其不能定量，故影像下常未能直接监测到微量气体。本病例通过PETCO2降低、血流动力学指标的变化尤其是CVP的升高，结合手术过程及时考虑到了“CO2气栓”的可能。随后通过中心静脉导管抽吸出含少许气泡的血液、经胸心脏彩超右室流出道压力增加的结果及血气分析结果及早确诊了“CO2栓塞”。
患儿CO2栓塞基本治疗包括：（1）停止气腹，排出CO2将患者置于头低脚高的左侧卧位，使进入右心室的气泡聚集在心尖部，防止其进入肺动脉；（2）100%氧气过度通气，纠正通气/血流比失调；（3）快速中心静脉置管抽吸出气体，减轻“气体锁”效应；（4）快速扩容，提高静脉系统压力，防止CO2气体进一步进入静脉系统；（5）停止N2O的吸入，降低或停止吸入麻醉剂［5］。
综上所述，快速诊断和及时治疗对于改善CO2栓塞患儿病例的预后至关重要，能预防致命性气体栓塞所导致的严重后果。手术开始前进行中心静脉和动脉穿刺置管是提高患儿CO2栓塞抢救成功率的重要保障。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.12.024
