引来一片叫好的专家质疑集采仿制药，为什么我持怀疑态度

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个人观点，不代表任何组织与单位

著名医院医生对集采仿制药的质量提出质疑，“抗生素过敏”，“原研降压药一颗，仿制药要吃两颗”，“麻药不麻，泻药不泻”，一席话引爆舆论（）。现在医保局也表态将根据这些专家的反馈进行调查。

这些名医的表态符合现在公众对低价仿制药的忧虑，引来无数共鸣。在这个逐渐沉默的时代，我当然支持每个人都要有发声的权利，乐于看到对任何话题的积极讨论。只是站在专业角度，我目前没有看到任何对仿制药质量的质疑有充分的证据——包括最近这些专家们的表态也一样，反而是他们提出的例证不少有缺陷，一些理论也站不住脚。

仿制药质量不稳？到底是哪个仿制药？

引发热议的京沪医生质疑集采药里，泻药不泻，麻药不麻成了金句。不仅如此，里面还有降压药效果不好，仿制抗凝药卒中、肺栓塞可能性大，抗生素过敏多。好像是个仿制药就有问题。

但这种种指控里，我没有看到这些医生说出任何一个具体的仿制药。仿制药是针对已经过了专利等市场专有期保护的原研药做仿制，由于没有市场专有期，一个药物品种——比如阿司匹林，可以有很多个仿制药企业做，也就可能有很多个仿制药品牌。

这也是医保仿制药集采的现实，以24年的第十次集采为例，集采成功的品种是62个，但这个62个药中标的是234家企业的385个产品。也就是每一个集采仿制药种类，一般都有多个企业的产品被医保相中。

说麻药不麻，哪一种麻药？丙泊酚？如果是丙泊酚，哪家仿制药企业做的丙泊酚有问题？是某个规格，还是所有规格？是一个批次，还是所有批次？

原研药一般只有一家，如今网上很多人说仿制药的工艺做不到原研水平，且不论该说法没什么证据，就凭仿制药是那么多家不同企业都在做，能每一家都不过关，不过关的形式都是不麻不泻，没一个太麻太泻？

泛泛说仿制药质量不好——不说出具体哪个厂的哪个品牌（仿制药也有品牌）有问题，我不得不有所怀疑。

用了这么多年的药，质量突然不好了？

更令我不解的是，被专家们质疑的仿制药，绝大部分应该不是这两年突然上市的，是此前就在用的老药，质量能突然不好了？

集采的历史并不久，有些药物的集采完成时间更短，比如24年底的第十轮集采，今年刚开始执行。但是集采去采的哪些药可不是刚出现。

集采的准入标准是过了和原研药做的一致性评价。而2015年提出的基本药品一致性评价，在标准上和FDA的仿制药标准基本无异。由于有一致性评价以及保证供应量等硬指标，实际集采非常利好大企业——翻一下中标企业名单就可知国内头部药企占据绝对优势。它们生产销售相关产品早有年头，医生们说集采仿制药质量不稳，以前没发现吗？

说国产仿制药质量不稳，要在一致性评价和集采出现前，确实可信。因为没有一致性评价时，一些国产仿制药真是打了合格证的假药，没有集采，基层单位采购哪个品种的自由度非常高，国内几万家仿制药企那些年混得风生水起，显然也不缺买家。

如今集采把医院进的仿制药压缩到国内头部企业，过了一致性评价的几个品种了，医生们倒开始反映质量很不好，我个人感到费解。

是以前没用过这几个仿制药？这些可是头部企业的产品。名医们执业那么多年，一直全用原研药？也有点难以置信。

身边统计学与已发表的研究冲突

同样让我对这些专家的质疑存疑的是，少数提到的具体原研药，他们举的证据严格来说只能算是身边统计学，效力很低。而且还和正式发表的研究相悖。

以专家们指责原研药吃一颗，仿制药需要吃两颗的降压药为例。这里涉及的降压药是苯磺酸氨氯地平片，原研药为络喜平。理论上络喜平是否还算国人心目中的原研可能得存疑。因为这个药本来是辉瑞做的，几年前辉瑞把非创新药业务剥离，络喜平就是被剥离的资产，如今已归仿制药大厂Viatris（晖致）。有些人在网上晒络喜平的包装，原来是辉瑞，现在是晖致，担心得不行。个人强烈怀疑晖致这个名字是故意针对中国消费者起的，毕竟两个厂的英文名（Pfizer，Viatris）一点都不像。

回归正题，瑞金医院一位专家的络喜平仿制药吃两颗才降压引起广泛关注。但在网上随便搜了一下，2021年时，属名单位包括瑞金医院的研究人员发表的一篇论文恰恰显示络喜平原研药和一款仿制药在有效性、安全性上没有区别。

这项研究发表在国内期刊，不是国际顶刊，不过采用的方法为随机对照的临床试验，跟踪158名受试者长达9个月。证据级别上显然高于几个医生分享身边的个案，即使那是名医也一样。

当然，这项研究的仿制药是已经通过一致性评价的一个厂的产品，不确定质疑仿制药络喜平需要吃两颗的医生所说的仿制药是否也是这个仿制药。再度回到前面说的，希望专家们能够明确指出哪个厂哪个药碰上了问题，方便查证，也方便如今一些心急如焚的老百姓知道具体该避哪个雷。

有些质疑不符合科学

更令人意外的是，一些专家提出的质疑有违科学。最显著的是说国产青霉素过敏多。从描述看似乎是说国内打青霉素必须先做的皮试，出现阳性。

这种说法非常类似流向的国内青霉素不纯必须做皮试，进口青霉素纯度好，不用做皮试。只是此类说法并不符合科学。真相是青霉素过敏极为罕见（少于1%），但误解成青霉素过敏的很多（美国也有10%）。欧美等国基于此，只对记录有青霉素过敏的人在使用青霉素前做过敏检测，用于排除错误的过敏记录。

国内之所以广泛做皮试，纯属历史遗留的习惯，存在避责心理，做了皮试就不用担心要承担意外责任。可实际上皮试非常不靠谱，假阳性假阴性比例都很高。比如皮肤酒精消毒的情况就能带来假阳性，而国外一项研究里发现真的对青霉素过敏的17名儿童（服药后出现皮疹），皮试只有1人阳性。

考虑到这些科学事实，国内的大医院专家说出国产青霉素过敏多，质量不稳定，实在令人跌眼镜。

仿制药质量争议中，此类不符合科学事实的偏见并不罕见，像几个月前开不到原研阿奇霉素，仿制版治疗支原体肺炎效果不好，同样引发热议。但中国的支原体肺炎超过90%对阿奇霉素耐药。仿制药治疗效果不好不奇怪，倒是很多人宣称原研药治疗效果好很诡异。

为什么不给出具体数据，没有做研究？

一些仿制药质量不好的质疑涉及非常严重的医疗问题，更应该需要给出具体数据，做相关研究，而不是流连于身边统计学。

像专家说“使用相同剂量的新型口服抗凝药，进口药可有效预防患者卒中发生和肺栓塞等；而使用集采药，患者发生卒中、肺栓塞的可能性较大”。

使用抗凝药的目的就是降低血栓风险，如果有一款抗凝药使用后，卒中、肺栓塞这类严重血栓出现的可能性较大，这是非常严重的问题，是需要考虑某个药品是否该被下架级别的指控。但在这位专家的指责里，第一，我们不知道这是哪个抗凝药——别说仿制药是哪个，就连原研药的名字都没有；第二，到底是什么样的样本量，“可能性较大”到底是指什么程度的可能性较大？

网上能找到几年前国家医保局就委托对前几批进入集采的抗凝药做真实世界研究，显示和原研药有效性安全性无差别。但当专家们都不说明是哪个抗凝药出了问题，舆论只能陷入臆测。

更何况，既然遇到问题，为何不做研究，收集数据呢？检索文献能找到不少仿制药有效性的真实世界研究，似乎没有这些专家们反映的问题。一些科研期刊上来自国内医院的论文已经多得如同灌水，一线大医院的名医开展相关研究应该不难吧？国产仿制药用了那么多年，集采也不是今年头一遭，怎么光看到专家们要求保障开原研药的权力，没看到真正保障患者利益，能作为驱逐不合格药品证据的关键研究呢？

一分钱一分货，背后有哪些货？

当一些医生们提出一分钱一分货理论时，我更不懂了。一般来说药品定价和生产成本没有太大关系，原研药的高价很大程度上是品牌与企业定位，不代表这个药的生产成本真那么高。某个仿制药生产成本到底多少其实也只有厂家自己心里有数，外界顶多根据查到的原料药、辅料价格做推测。

我不太理解一些医生如何能仅凭某个进口药与集采仿制药的价格差，就推断后者价格太低，低于成本，导致质量差。

说到“药品一分钱一分货”，稍微上点年纪的中国医生应该都经历过“以药养医”时代，说“一分钱一分货”时，是否计算过当年的药价里多少是付自己的科室奖金？那些是否也是保障药品质量的必要成本？那个年代，进口原研药也没有免俗，创下中国医药行业罚款纪录的GSK行贿案距今不过12年。

仿制药一致性评价的提出与集采的落实，理论上让占了中国医疗支付大头的医保终于开始对使用药品的质量有了较高的要求——和FDA等国际金标准接轨。当下似乎是中国药品质量有史以来保障度最高的时候，不是说没有继续提高的空间，只是相比过去仿制药管理混乱、以药养医横行的时期，确实是天壤之别。

怎么搞得好像是现在国产仿制药质量特别差呢？我不懂。

名医们质疑不稳定的集采仿制药，有些很可能是同样的厂，同样的生产线，生产销售多年的同样的药。当然以前卖的价格高一些，现在低一些；以前往医院跑的药代多一些，现在可能少了几个；以前风景名胜地区开的医学学术交流会议多一些，现在可能少了一点。怎么以前没听说药品质量不稳定，如今却问题多多呢？

我不懂。

不相信中国能造好药的人都在中国

更令人不解的事，中国的药品制造行业明明具有全球影响力了，担心中国药品制造质量的似乎都在中国。

医药投资影响最大的会议，JPM大会刚刚在旧金山落幕，不少欧美医药行业资深人士都提到中国医药业的影响——从国际大药企到中小型生物技术公司，很多都到中国扫货收购创新药资产。这些目标是到欧美上市的新药，生产大概率还将由中国公司负责，不少药品种类的生产难度远高于传统化学小分子药（集采的仿制药多为此类）。

我听说有人担心美国创新药体系被中国企业冲击，也听说有人担心会牵扯到地缘政治，唯独没听说有人觉得药品制造太复杂了，中国企业造出来的药质量不稳定。