作者：毛文杰 陈翠 汪辉德 简阳市人民医院
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2023年《中国卫生健康年鉴》数据显示，我国年均手术量已经超过8200万例，在一些常见手术如肿瘤、骨科、心血管、肺部手术中老年患者占比超过40%。老年患者围术期并发症发生风险显著升高，其中最常见且最难处理的就是围术期神经系统并发症，包括术后谵妄或认知功能损伤、围术期脑卒中等，严重影响老年患者术后生活质量、术后远期转归。因此，我们分享该病例期望为大家提供一些参考。
病例介绍
患者女性，70y，155cm，57kg。因摔伤致左肩疼痛伴活动受限5+小时入院。
2024年12月23日当天办理入院前无明显诱因突发晕厥，伴意识障碍，约10+分钟后自行苏醒，无头痛、恶心呕吐、肢体麻木、无力等不适。遂即完善多层螺旋CT颈部脑血管成像示：1、右侧大脑中动脉M1段管腔中度狭窄。2、主要头颈动脉硬化:左侧锁骨下动脉起始处、双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉C4-6段轻度狭窄。3、基底动脉局部管腔轻度狭窄。4、右侧锁骨下动脉局部走行迂曲,管腔轻度狭窄。5、头颅CTP显示：右侧额颞叶见异常灌注区。全脑核心梗死区（CBF<30%）体积为0.00mL，低灌注区（Tmax>6.0s）体积为2.86mL，Mismatch体积为2.86mL，Mismatch比值为infinite。6、双侧基底节区斑点状低密度影，腔梗灶可能，请结合临床。12月24日完善颅内动脉MRA:1、脑白质病变，改良Fazekas 1级。2、右侧大脑中动脉M1段管腔中度狭窄。3、椎基底动脉近段轻度狭窄。4、左侧大脑后动脉P1段、左侧大脑后动脉P2段轻度狭窄。神经内科会诊考虑诊断:大脑动脉粥样硬化。处理意见：可予以硫酸氢氯吡格雷片1片qd 抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20mg qn调脂稳定斑块治疗。
既往病史：患者既往高血压病史10+年,自诉最高150/？mmHg，未规律服用药物治疗。否认糖尿病、冠心病等。
术前检查：左上肢CT：左侧肱骨外科颈及解剖颈粉碎性骨折，断端稍分离，部分嵌插，肱骨大结节稍分离，周围软组织肿胀。心脏彩超：心脏形态、结构及血流动力学未见异常，左室收缩功能正常。心电图：（-）。血液指标:Hb 124g/L，血沉29mm/h↑, 活化部分凝血活酶时间(APTT) 22.5s↓，CRP 5.64mg/L↑。余检查结果无异常。
入院诊断：左肱骨骨折，高血压1级，大脑动脉粥样硬化，短暂性脑缺血发作（TIA）。
麻醉术前访视：T 36.7℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 132/77mmHg，患者神志清楚，精神可，自诉平素活动量可，无头痛、头晕症状，无黑蒙、晕厥史。不吸烟。院外未曾予以任何抗血小板治疗，未服用降压药物。
ASA分级III级，心功能II级（NYHA分级）。入院时发生TIA，ESSEN评分3分（中危）。
麻醉方案选择：浅全麻+神经阻滞，有创血压+BIS监测。
重点关注:围术期避免血压剧烈波动、脑灌注降低等。
麻醉经过
12月26日
17:35患者入室，神志清楚，紧张，P 71次/分，R 18次/分，BP 169/93mmHg，SpO2 98%（未吸氧），给予面罩3L/min吸氧；
17:45给予舒芬太尼5ug iv；
17:50麻醉深度监测（BIS传感器），生命体征：P 65次/分，R 16次/分，BP 142/90mmHg，SpO2 100%，BIS 95；
18:00超声引导左侧臂丛神经阻滞，0.2%罗哌卡因 20ml；
18:10局麻行右侧桡动脉穿刺置管监测有创血压；
18:20予舒芬太尼15ug，依托咪酯8mg，罗库溴铵40mg诱导后行喉罩置入顺利。诱导中患者生命体征平稳。术中用七氟烷吸入+静脉泵入瑞芬太尼维持BIS 46-62之间。
18：35手术开始，术中泵注去甲肾上腺素保持有创血压105-140/58-80mmHg范围，根据血压调整去甲泵速，最高为0.1ug/kg/min；术中输液：晶体500ml,胶体500ml；出血约150ml。
20:25手术结束，结束前缓慢减量直至停用去甲肾上腺素，患者正常清醒后拔除喉罩，离室前BP 138/68mmHg，SpO2 100%。
患者在复苏区观察40min后送回病房，Steward评分6分，出复苏区时生命体征：T 36.5℃，P 69次/分，R 16次/分，BP 127/68mmHg，SpO2 99%。
术后发生脑梗经过及预后
12月27日
术后第一天13:30 患者出现反应差，嗜睡，伸舌左偏，双眼向右侧不完全凝视，左侧肢体肌力1级，主管医生考虑考虑脑动脉栓塞。13:50急查头颅CT:1、右侧额叶及基底节区脑梗塞。2、右侧大脑中动脉M1段闭塞。14:30迅速局麻介入行“经皮颅内动脉取栓术”。术后相继转入ICU、神经内科继续治疗。取栓术后复查头颅MRI(12-29):1、右侧基底节区、尾状核头、额颞顶叶散在新近脑梗塞，请结合临床及随诊复查。2、双侧脑室旁、半卵圆中心白质区、额顶叶皮层下区多发小斑片、点状白质异常信号影，Fazekas 2级，请随访。
术后第一天复查血常规及其他相关检查指标:活化部分凝血活酶时间(APTT) 21.5s↓，纤维蛋白原(FBG) 4.21g/L↑，血沉38mm/h↑, CRP 7.20mg/L↑，Hb 113g/L，葡萄糖(GLU)7.97mmol/L↑。术后回病房至发生脑梗前未予以抗凝或抗血小板治疗。
经神经内科住院治疗后，术后第13日（2025-01-08），患者神志清楚，吐词稍不清，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5级，左上肢活动受限（术后），左下肢肌力3-4级，恢复好转出院。
问题及讨论：
1. 该患者术后发生急性脑梗塞的原因有哪些？
2. 该患者的围术期麻醉管理有哪些欠缺？如何改进？
3. 对于术前从未行脑卒中预防治疗患者，处理的规范流程？
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该患者术后发生急性脑梗塞的原因有哪些？
1.该患者术后发生急性脑梗塞的可能原因，我们考虑以下因素：①导致患者脑梗塞的直接原因是右侧大脑中动脉M1段术后进展为闭塞（术前中度狭窄），考虑为脑血管血栓形成所致。②患者术前在院内外均未进行规范的脑血管事件二级预防处理，包括氯吡格雷和/或阿司匹林+他汀，斑块稳定性未改善，血小板活性未受抑制。③患者术前未规律控制的高血压，加速血管内皮损伤，促进斑块的不稳定。④术后高凝状态：创伤性骨折激活凝血系统（组织因子释放），叠加手术应激反应-儿茶酚胺释放，血液黏滞度升高等。⑤围术期血压波动可能导致狭窄区域脑灌注不足。⑥围术期失血、容量变化等可能加剧低灌注风险。⑦术后恢复抗栓时机不够及时。
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该患者的围术期麻醉管理有哪些欠缺？如何改进？
2.1该患者的围术期麻醉管理欠缺：①麻醉术前访视已识别为脑卒中高危患者，且术前未预防用药处理，手术是否需要推迟？推迟的时间节点？②麻醉期间虽然我们进行了严格管控，但仍有血压偏低的时候（以142/90mmHg作为基础值参照）。
2.2改进措施：①术前积极控制高血压：尤其对于已存在心、脑血管合并症或TIA的患者，更应严格控制血压，一般目标为≤140/90mmHg，理想为≤130/80mmHg。②加强围麻醉期监测和管理：术中血压维持在基础血压（入手术室前的最后一次血压）80%-120%之间，尽量偏上限；③有条件者是否增加监测脑氧饱和度（rSO2）（但不一定能监测到）；④避免血红蛋白过低，维持90~100g/L以上，也与术前基础值有关；⑤麻醉药物优先选择对脑保护有益但对循环影响小的药物，如七氟烷、右美托咪定等；⑥机械通气方面：关于氧浓度，当前的AHA/ASA指南建议在围术期确保SpO2不低于94%即可，并采用轻度高PaCO2通气策略有助于舒张血管并提高脑灌注。
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对于术前从未行脑卒中预防治疗患者，处理的规范流程？
3.根据《抗血栓药物围术期管理多学科专家共识2020》，对于缺血性脑卒中/TIA患者，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行，若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。但对于该例手术而言，上述时间不太现实。
指南均是对长期服用抗栓药物的围术期管理做出推荐。而对于术前从未进行脑卒中预防治疗的患者行限期手术，其规范流程应当如何？整体原则：平衡出血与栓塞风险，需要时多学科协作评估以制定个体化的管理方案。但真正实际该如何执行呢？我们把问题丢给了新青年AI。
新青年AI的回答如下：对于骨科限期手术患者（如本病例中的左肱骨骨折患者），术前启动脑梗二级预防用药的时间建议如下，最佳时间：术前2周启动抗血小板聚集治疗和调脂治疗，可最大程度降低围术期脑梗风险。次佳时间：如果手术时间较为紧迫，建议术前至少7天启动抗血小板治疗，并尽早开始调脂治疗。紧急情况：如果手术时间不足7天，可考虑氯吡格雷负荷剂量（300mg）联合阿托伐他汀强化（术前24小时给予80mg，依据ARMYDA-9试验方案）快速启动，但需密切监测术中和术后出血风险。
结合临床实际，氯吡格雷负荷剂量（300mg）可能很难做到，但对于术前处理的时间窗给了我们提示。
从手术类型（表6）与患者自身出血风险（表7）综合评估（就高原则），该例手术出血风险属于高风险。
因此，结合上图指南推荐，我们对于该类患者的抗栓推荐方案是：术前应尽早（至少3-5天）启动阿司匹林抗板治疗+强化他汀（如阿托伐他汀40-80mg qn），考虑替罗非班持续输注（术前72 h至术前4-6 h）或坎格瑞洛（术前72 h至术前1-6 h），术后6-8h无活动性出血，尽早恢复双抗治疗（氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg qd）（如下图，来源：抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版））。如有不当之处，请大家批评指正！
参考文献：
1.中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国心血管健康联盟. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识[J]. 中华医学杂志,2020,100 (39): 3058-3074.
2.钱菊英,楼文晖,缪长虹,等.抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):639-645.
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