来源： 丁香护士 （转载已获授权）
对于一些恶性肿瘤患者而言，在进行化疗或输入营养物质时，若反复进行静脉穿刺，会给他们带来极大的痛苦，而 PICC 置管便能有效解决这一问题。
然而，PICC 置管也有可能引发静脉血栓这一危险的并发症。一旦形成静脉血栓，倘若发现不够及时、处理方式不当，栓子就可能脱落，进而引发肺栓塞、脑栓塞等严重情况，对患者的生命安全构成直接威胁。
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患者男，42岁，诊断为「白血病」因患者需输注三氧化二砷、柔红霉素、阿糖胞苷等化疗药物需PICC置管，患者于12月10日置管，置管后每日进行常规测量臂围，于12月17日发现PICC置管臂围与非置管侧臂围增粗>2 cm。
而询问患者近期体重未增加，患者近日出现穿刺处疼痛感，伴有硬结。当日进行床旁上肢动、静脉超声，B 超检查发现左上臂血栓形成。
图源：作者提供
置管后为什么会形成血栓？
1. 机械损伤
置管后由于各种原因导致机械性损伤血管内膜或患者自身原因 （如血液高凝状态等） ，使导管所在的血管内和导管壁形成血栓凝块，多以无症状血栓为主，容易被忽视。
2. 导管管径
置管后，导管在血管内所占空间影响血流速度，导管管径越大，血栓发生的概率越大。
3. 导管感染
穿刺处感染是血栓发生的重要原因。
4. 置管者因素
置管时穿刺过程中来回移动次数过多、用力过猛，均会损伤血管内膜，促使导管尖端或者受伤部位形成血栓。
5. 药物因素
输注刺激性、腐蚀性药物进入血管后刺激血管内膜，导致内膜损伤；化疗药物进入血液以后，改变血液成分，促进凝血；部分化疗药物环磷酰胺等会引起血管纤维化，加快血栓的产生。
6. 冲封管操作不当
置管后进行输液、输血、输注化疗刺激药物等操作之后，如冲封管的冲洗液量不够或者冲管方式不合适 （需脉冲式冲封管） ，都可能会使导管出现血栓。
7. 患者因素
肿瘤、长期卧床、大手术等患者血液呈高凝状态，血流瘀滞、血管内皮损伤，是血栓发生的高危人群；
部分患者会担心导管滑脱、断裂，不敢活动置管侧肢体，导致血液循环减慢，促使血小板、红细胞凝集，增加血栓发生概率。
图源：作者提供
怎样预防处理？
1. 置管后应每日测量患者臂围
对比肢体肿胀有无扩大，观察血栓处温度、皮肤颜色。确保及时发现血栓先兆并给予处理措施。 输液前确定导管是否通畅，避免液体将导管内栓子冲进血管。
2. 健康宣教
对患者及家属进行健康教育。
宣教内容：
肩部运动：双侧肩关节做上下耸肩，肩部关节前后移动，伸展双侧手臂抬于胸前，两个动作各 2s。
手臂活动：PICC置管 24 h 以后观察患者能否配合置管侧手臂活动，从手指关节、旋腕、屈肘、肩部运动等关节联合运动锻炼。
通过手臂运动，置管侧手臂肌肉收缩挤压血管，促使上肢静脉压升高，从而加快静脉血液回流，降低血栓发生率。
握拳活动：PICC置管 24 h 以后指导患者置管侧肢体每天做握拳运动，每天 3 次，每次 100 下，握拳时持续 2s。
手指关节：置管侧手指关节五指做缓慢的伸直拉伸，保持 2s，再放松屈曲，保持 2s。
旋腕：使置管侧腕部关节缓慢进行最大张力的掌屈与背屈伸指运动，腕部关节达到最大程度的伸展与屈曲并旋转，两个动作各保持 2s。
屈肘：置管侧肘部关节进行缓慢伸直运动，保证上臂与躯干呈 30～60°，前臂与上臂在一条直线上，保持 2s，再做前臂缓慢屈曲运动，前臂与上臂呈 150～180°，保持 2s。
3. 血栓出现后遵医嘱溶栓治疗
叮嘱患者卧床休息时抬高患肢20°~30°。禁止患肢按摩及冷、热敷，防止血栓脱落。
4. 遵医嘱予华法林、低分子、及利伐沙班抗凝
药物溶栓期间，定期抽血检测患者 D-二聚体查看凝血酶原时间及彩超情况，观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血；观察患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难。
出现血栓需要拔除吗？
1. 首先需观察患者一般情况是否良好，并通过辅助检查判断导管在临床治疗上有无继续使用的必要性。
临床上，对于血管条件差、需长期输液治疗（如化疗）的患者，以及经济条件较差、不愿再次承受穿刺痛苦且强烈要求保留导管的患者，可能需要继续使用 PICC。
2. 若发生静脉血栓，当导管功能良好且仍有治疗需求时，无需拔除导管。
在此期间，应积极治疗血栓，同时可正常进行化疗药物输注等操作，直至治疗结束后再考虑拔管。
3. 保留导管期间，要定期复查血项及 B 超，密切监测血栓情况，谨防血栓加重甚至脱落引发肺栓塞。
同时，医护人员务必向患者及家属充分告知保留导管存在的风险，并签署知情同意书，切实保障医患双方权益。
4. PICC 置管后一旦出现血栓，医护人员应迅速做出准确判断，借助辅助检查手段，积极采取预防措施，防止病情进一步恶化。
此外，置管后要给予患者有效的活动指导，通过医患紧密合作，共同预防 PICC 血栓的发生。
参考文献：
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曾巧苗，陈文凤. 一例颅底恶性肿瘤患者 PICC置管后血栓形成原因分析及处理. 中国实用护理杂志，2020，36(21):1653-1657.
杜微，陈惠勤，刘梁洁, 等. 外周插入中心导管的血液病患者导管相关血流感染和血栓形成风险. 国际医药卫生导报，2019，25(7):1141-1145.
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