飞检组空降！本月起，大批医院迎来严查

来源：医疗器械经销商联盟

编辑：江讲

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医保局突袭现场

大批医院迎来严查！

1月2日，中国政府采购网公布《常熟市医疗保障局关于2025-2026年度医保基金第三方监管服务项目的竞争性磋商公告》。

根据《公告》，为提升基金监管效能和能力，常熟市医保局计划引入第三方机构，协助对全市定点医药机构开展医保基金使用监督管理工作。这标志着新一轮飞检即将展开。

按照常熟市医保局要求，在本次检查中，第三方机构主要负责“三位一体”的综合监管工作：即现场稽核、大数据+智能审核、专项检查的全维度综合监管体系，配合采购人实现对医疗保障基金使用行为的全程监管。

正所谓，专业的事交给专业的人，随着第三方专业团队加入，本次在全市医药机构检查的颗粒度上，进行明显的细化和升级：

重点核查：

医院入院手续是否齐全、有无冒名住院、是否存在无指征住院等行为；检查医院是否存在DRG付费的高编高套、分解住院和转嫁费用等违规行为；对医院的住院费用清单结合病历开展审核，是否存在DRG付费后不执行价格目录、支付目录等情形。

借助大数据和 AI 技术，全面抓取医院DRG付费盈余变化、病例数量、次均费用、倍率区间等数据变化，展开多维度统计分析、建立线下稽核流程和规则，形成线上初筛、线下核验的完整证据链，并对重点科室、重点项目，根据需要对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项检查。

此外，该项目服务期限为自合同签订生效之日至2026年12月底完成。这也意味着，接下来近两年时间，全市的定点医药机构将迎来多轮查账风暴。

从三甲至基层

上千家医院将被彻查！

当然，这不是近期第一个将第三方服务纳入医保基金检查团队的地方。

2024年12月31日，中国政府采购网公布《阜医保基金第三方监管采购服务结果公告》。确认由中国人民健康保险股份有限公司阜新中心支公司负责该市医疗机构的日常检查全覆盖工作。

根据医保基金使用常态化监管要求，阜新市医保局将通过第三方机构的大数据和AI技术，对全市55家定点医药机构进行抽查检查，包括协助开展医药机构检查、反欺诈大数据模型应用、全市日常数据筛查工作。

同月，中国政府采购网还公布了《黑龙江省医疗保障服务中心定点医药机构服务能力评估技术支撑及第三方稽核基金监管项目竞争性磋商公告》，通过大数据技术对省本级1072 家定点医疗机构进行准入能力再评估，实时动态跟踪医保基金使用；以及对省本级 200 家定点医药机构进行数据筛查及现场稽核检查，确保医保基金安全合理运用。

除了公立医院迎来医保基金严查，第三方机构的监察力度和大数据手段同样也已经下渗到基层医院以及定点药店。

1月11日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，明确于2025年4月起开始展开全国飞行检查。更直接点名今年飞检主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体，目标更广泛。