医院外送样本检测管理制度
——公立医疗机构行风管理核心制度
- 导语：根据《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》（国卫医发〔2018〕19号）规定，在保障医疗质量安全的前提下，医疗机构可以委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心或者有条件的其他医疗机构提供医学检验、病理诊断等服务。《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号）提出“鼓励二级以上医疗机构面向区域内其他医疗机构提供检查服务。鼓励有条件的地区按照标准独立设置医学影像中心、医学检验中心、病理诊断中心，并统一纳入卫生健康部门医疗质量控制体系，为区域内医疗机构提供检查服务，实现资源共享。”《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》（国卫医急发〔2024〕22号）明确了“外送样本检测管理制度”的定义及基本要求。为此，杏林职苑特编制《医院外送样本检测管理制度》附流程图、表单、管理台账模板，合法合规，操作性强，可供二级以上医疗机构参考。
目录
一、总则
1.目的
为规范我院外送样本检测管理，有效保证检测质量，保障患者权益，根据《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》（国卫医发〔2018〕19号）、《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号）、《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》（国卫医发〔2021〕37号）《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》（国卫医急发〔2024〕22号）等文件精神及本省市关于外送样本检测相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。
2.定义
外送样本检测管理制度，指公立医疗机构根据临床诊疗需要，将自身不具备相应资质和能力的样本检测项目，外送至其他医疗机构（检测机构）进行检测，为规范其管理而建立的制度。
检测机构：本制度所称检测机构，是指具有独立承担民事责任能力，并具有相应检测资质的其他医疗机构，含医联体内医疗机构、医学检验实验室、病理诊断中心、其他医院。
3.适用范围
本制度适用于我院相关临床科室、实验室、职能部门外送样本检测活动管理。
二、组织机构与职责
1.医疗质量与安全管理委员会
负责落实外送样本检测相关法规政策规定；制定并监督外送样本检测管理制度；建立本院《遴选目录》；外送样本检测遴选目录外新增项目审批。
2.医学伦理委员
负责本院《遴选目录》中外送检测项目的伦理审查。
3.医务部
负责制订外送样本检测管理制度并督查执行；处理外送检测相关投诉；组织开展外送样本检测项目评估。
4.检验科
负责对拟外送检测的检验项目进行评估，参与选择具备资质的第三方检测机构，并监督其检测过程。
5.病理科
负责对拟外送检测的病理切片、蜡块等样本进行评估，参与选择具备资质的第三方检测机构，并监督其检测过程。
6.信息科
负责外送检测项目检测结果的信息化递送，通过信息管理系统（HIS）或实验室管理系统（LIS）进行统一管理。
7.临床科室医疗质量管理工作小组
负责本科室外送检测项目的申报，对已开展外送检测项目，按照合理检查相关规定进行监督管理，以及对本制度执行情况进行自查和整改。
三、外送检测项目遴选
（一）遴选原则
医院遴选外送检测项目应遵循以下原则：
1.患者确需进行特定检测项目，本院不适合开展或者不具备相应检测资质；
2.检测项目对患者病情诊断、治疗和预后具有重要意义；
3.检测项目符合国家法律法规和行业标准；
4.检测项目应经过医疗质量与安全管理委员会评估同意和医学伦理委员会伦理审查通过。
（二）遴选周期
医院每年开展一次外送检测项目遴选，并更新《遴选目录》。
（三）遴选程序
医院外送检测项目应通过如下程序进行遴选：
1.医务部定期下发通知征集临床科室外送样本检测项目需求。
2.临床科室在需求征集期间，根据科室诊疗需要，向医务部书面提交外送样本检测项目需求。详细说明检测项目名称、检测机构、检测目的等，并提交相关病历资料。
3.医务部会同检验科、病理科，对各临床科室提交的需求进行分类、汇总，并根据遴选原则进行初步筛选，删除重复的或本院已开展或即将开展的项目，《遴选目录（初稿）》。
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本专栏《2024版公立医疗机构行风管理二十项核心制度汇编「附流程图」》，系杏林职苑基于《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》及相关政策法规编制，欢迎关注、收藏。
