鹤庆县医疗保障局
公开曝光1起参保人骗取医疗保障基金案
（2025年第一期）
为进一步强化医疗保障基金监管，不断规范医疗保障基金的使用，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。鹤庆县医疗保障局以维护医保基金安全为目标，持续加大对欺诈骗保行为的打击力度，查处了医保领域参保人违法案件1件。现予以公开曝光。
王某某骗取医疗保障基金案
2023年9月10日，王某某在雇主的加工厂干活时，右手食指和中指上部受伤。王某某受伤后，到大理白求恩外科医院治疗，后于2023年9月10日到大理州人民医院凤仪分院住院治疗，住院治疗期间王某某使用雇主的医疗保障凭证办理住院、出院手续。2023年9月15日王某某出院。王某某住院治疗期间产生医疗总费用3760.81元，其中现金支付2449.28元，医疗保障基金支付1311.53元。王某某出院后，继续使用雇主的身份信息进行后续治疗。王某某在大理白求恩外科医院治疗和进行后续治疗产生的费用均为自费，未产生医疗保障基金支出。王某某使用雇主的医疗保障凭证冒名住院治疗造成医疗保障基金损失1311.53元。2024年8月16日，王某某主动到鹤庆县医疗保障局举报说明问题，并积极配合调查。王某某的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款的规定，属《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款规定所指的“使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的”行为。依据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第二十一条的规定，应予以王某某奖励。根据《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》第十条第（二）项的规定，王某某的举报行为属不予奖励的情形。2025年1月6日，鹤庆县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条的规定，对当事人减轻行政处罚，罚款500.00元。造成医疗保障基金损失的1311.53元另案处理。目前，行政罚款已全部上缴。
医保基金安全靠大家，请广大参保群众增强法律意识，做到“五不可”：不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；不可重复享受医疗保障待遇；不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。参保人如果违反规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3-12个月。故意骗取医保基金的还将处骗取金额2-5倍罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。
鹤庆县医疗保障局将继续加强与公安、纪检监察等部门工作联动，持续保持医疗保障基金监管高压态势，坚持发现一起、查处一起、曝光一起，全力维护医保基金安全，进一步推动医疗保障事业高质量发展。若发现违法违规使用医保基金骗保行为，请及时向医保部门举报（举报电话0872-4126151），让我们合力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。
信息来源：鹤庆融媒
