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随着医学的进步，心衰治疗已从单一靶点转向多通路、多靶点的综合治疗模式。维立西呱的出现打破了传统心衰治疗的顺序限制，为低血压患者提供了更多选择。
第26届南方心血管病学术会议（The 26th South Congress of Cardiology）于2025年3月20日至23日在广州白云国际会议中心国际会堂盛大召开，众多心血管领域的顶尖专家齐聚一堂。四川大学华西医院心内科张庆教授带来了《有限血压空间背景下心衰患者指南指导的药物治疗（GDMT）使用时机：可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂》的精彩演讲，揭开了心衰治疗的新篇章。
图1 第26届南方心血管病学术会议现场
心衰治疗的“进化史”：从单兵作战到多靶点围剿
心衰的治疗策略经历了从神经内分泌抑制剂构成的"金三角"治疗，到钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）加入后形成的"新四联"方案的重要演变[1]。近年来，sGC刺激剂维立西呱崭露头角，迅速成为心衰治疗领域的新星。张庆教授明确指出，虽然sGC刺激剂“出道”较晚，不在“新四联”之列，但它无疑是GDMT的重要组成部分。
《2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南》[2]更是打破了传统的治疗顺序，强调以临床特征为基础的个体化治疗。这一理念不仅延续了《2021欧洲心脏病学会（ESC）心衰患者个体化用药共识》[3]的核心思想，更在其基础上进行了深化与拓展，为“维立西呱+新四联”组成的“五朵金花”个体化治疗模式奠定了坚实基础。
图2 当代HFrEF药物治疗强调以临床特征为基础的个体化[3]
尽管患者接受了针对神经内分泌+代谢通路的四联治疗，仍然面临着心衰加重和死亡的高风险。低血压、肾功能损害和高钾血症等常见合并症，极大地限制了四联药物的耐受性和达标剂量[4]。
NO-sGC-cGMP（一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷）细胞信号通路在心血管系统的稳态维持中扮演着“幕后大佬”的角色。它通过调节心脏、血管、肾脏和脂肪组织的功能，发挥抗肥厚、抗纤维化、改善冠状动脉血流、抗炎等多种作用[6-8]。但在心衰病理情况下，这一通路往往“怠工”，导致靶器官损伤（图3）。
图3 NO-sGC-cGMP通路受损机制[6-8]
维立西呱作为一种sGC刺激剂，能修复受损的NO-sGC-cGMP通路，显著改善心衰患者的心脏、血管和肾脏功能，包括减少心肌僵硬、心肌肥厚、心室重构和纤维化，增加肾血流，减少肾纤维化，降低动脉收缩和血管僵硬。它的独特之处在于，可以不依赖内源性NO直接刺激sGC，同时与内源性NO协同作用，从而在多靶点、多通路的治疗中脱颖而出[9-10]。
VICTORIA研究是维立西呱的“成名之作”。这项全球多中心、随机双盲的临床研究，纳入了5050名心衰加重事件病史的症状性慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，结果显示，在10.8个月的中位随访时间内，维立西呱在标准治疗基础上，进一步降低了心血管死亡和心衰住院的复合风险，相对风险降低了10%[11-12]。这一结果不仅让全球为之振奋，更为维立西呱的临床应用提供了坚实的证据支持。
sGC刺激剂“心有猛虎细嗅蔷薇”——血压友好，疗效不打折！
心衰患者低血压的发生率较高，表现形式多样，是治疗中的一大难题。中国心衰患者群体尤为突出，其血压水平普遍低于欧美国家，“有限血压空间”问题更为显著[13-14]。欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）的全球调查数据[4]揭示，临床医师将低血压视为实施GDMT的首要障碍，对其关注度显著高于其他不良反应（图4）。
图4 真实世界研究中关注低血压的比例最高，用药顺序不重要
值得注意的是，尽管部分临床医生仍遵循传统的序贯给药模式，但现有证据表明传统用药顺序缺乏确切的生物学依据或循证支持，各类心衰药物的治疗效果实际上独立于使用顺序[4]。特别是在有限血压空间的情况下，临床决策应当突破传统思维定式，采取“耐受为本，见招拆招”的个体化治疗策略，即根据患者具体状况选择最适药物组合，而非拘泥于固定的用药顺序。
研究显示，维立西呱对血压的影响极小，血压下降较基线变化与对照组相比仅相差1~1.5mmHg，而且血压的轻微波动仅出现在滴定早期，研究后续阶段未观察到血压进一步降低[11-12]。
在不同治疗背景下，维立西呱也并未导致血压进一步降低（图6）[15]。这意味着，维立西呱在低血压患者中具有较好的耐受性，在有限的血压空间下，临床或可打破传统用药顺序，优先使用维立西呱改善患者心衰症状。另外与安慰剂组相比，估算的肾小球滤过率（eGFR）变化和血钾水平均无显著差异。
图5 在不同治疗背景下，维立西呱不会导致血压过度降低[15]
更有意义的是，来自德国的真实世界研究显示，维立西呱治疗后，四联治疗的比例明显增加，单药治疗的比例下降，表明维立西呱对优化GDMT方案和用药流程具有重要意义[16]。基于最新临床证据，建议根据患者基线血压水平选择2.5-5mg作为起始剂量，通过个体化滴定方案逐步达到标准剂量10mg/d，以获得最佳临床效益。
标准剂量的维立西呱能够显著增加心衰患者的治疗获益，这一点在维立西呱的II期临床SOCRATES-REDUCED研究中得到了证实。而且使用标准剂量的维立西呱并不会增加低血压的发生风险，症状性低血压和晕厥发生率与安慰剂组相比差异无统计学意义[17]。
所以维立西呱独特的药理特性使其能够更快实现标准剂量（10mg/d）治疗，从而显著缩短患者获得心脏功能改善的临床获益时间。这一优势在低血压患者中尤为突出。
“不论黑猫白猫，抓住老鼠的猫才是好猫”。张庆教授呼吁广大临床医生，在面对心衰患者时，应更加注重个体化治疗，尤其是低血压的患者，更要应用临床基本功灵活应用GDMT。在多通路、多靶点治疗的当代理念下，不必拘泥于药物的使用顺序。无论是金三角、新四联还是维立西呱加上其他药物，关键在于患者的耐受性。只有在患者耐受的情况下，药物才能发挥最佳效果。
针对有限血压空间的心衰患者，临床治疗可采取分阶段、渐进式的用药策略。在初始治疗阶段，优先选用维立西呱、MRA、SGLT2i等对血压影响较小的药物，有效改善患者的心功能状态和临床症状。随着治疗的深入和心功能的逐步改善，当患者的血压代偿空间得到扩展后，尽可能尽早考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂等对血压影响较大的药物，从而充分发挥多靶点、多通路的协同治疗效应，实现治疗方案的最优化和患者预后的最大化获益。
图6 药物使用的顺序不再重要，关键在于耐受性与疗效
结论
张庆教授的演讲深入探讨了sGC刺激剂在心衰治疗中的应用，特别是在低血压背景下的使用策略。维立西呱通过NO-sGC-cGMP通路发挥多重保护作用，耐受性好，对血压影响小，它以其独特的机制、显著的疗效和良好的安全性，为HFrEF患者，特别是低血压患者，提供了理想的选择。心衰治疗没有标准答案，只有更优解！药物使用的顺序不再重要，关键要看疗效。在未来的临床实践中，我们有理由相信，维立西呱将为更多心衰患者带来福音。
专家简介
张 庆 教授
四川大学华西医院心内科教授、博士生导师、副主任（科研）
主要的临床和研究方向为心力衰竭、心肌病、心脏影像学
2011年获教育部科技进步一等奖《超声心动图技术在心力衰竭预防、诊断、治疗、预后中的创新应用》（排名第2），2021年获四川省科技进步一等奖《3T磁共振心脏成像及临床应用》（排名第4）
四川省学术技术带头人，四川省卫健委学术技术带头人
中国医师协会心力衰竭专委会常委
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
中国老年医学学会心电与心功能分会常委
四川省医学会心血管病专委会常委
四川省老年医学学会慢病管理专委会主委
成都医学会心血管专委会主委
参考文献：
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[2]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
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