微血管疾病与心血管疾病死亡率紧密相关，但在临床上尚未得到足够重视。微血管疾病在临床中以冠状动脉微血管疾病（CMVD）为代表，疾病负担重。糖尿病是导致冠脉微循环功能障碍的重要危险因素。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自中国医学科学院阜外医院的吴娜琼教授带来了题为“糖尿病患者冠脉微循环障碍的评估与治疗进展”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！
一、CMVD概述
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CMVD的认知演化
CMVD的名称经历了多次变更：1973年Kemp HG首次将此病命名为X综合征；1985年Cannon Ro将其命名为微血管性心绞痛；2013年欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将其命名为微血管功能异常；2017年，我国发布了首部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，将这种疾病命名为CMVD。
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CMVD的发病机制
2023年CMVD诊断治疗中国专家共识英文版指出，CMVD的发病机制涉及三个关键机制：
（1）冠状动脉微循环结构异常：遗传变异、血流动力学改变和神经体液因素可导致内皮功能障碍、成纤维细胞和血管平滑肌细胞增生以及胶原沉积，导致微血管重塑和狭窄，以及毛细血管稀疏。
（2）微血管阻塞：急性冠状动脉闭塞和心肌再灌注损伤引起一系列生化和代谢反应，导致微血管损伤和梗阻。冠状动脉介入治疗可能产生微血栓和斑块碎片，导致微血管闭塞。
（3）冠状动脉微循环功能异常：内皮依赖性或非内皮依赖性血管舒张受损、微血管痉挛和心脏交感神经元功能障碍可能导致微血管收缩增强。
图1 CMVD的发病机制
二、糖尿病对微循环功能的影响
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糖尿病是导致冠脉微循环功能障碍的重要危险因素
2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南中明确指出，糖尿病是导致冠脉微循环功能障碍的重要危险因素。其病理生理机制主要包括炎症因子增多、活性氧（ROS）累积、内皮功能损伤和微血管稀疏等。
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糖尿病合并心血管代谢性疾病的微血管障碍
糖尿病和代谢性心血管疾病可对微血管功能产生显著的不良影响，并先于经典的糖尿病并发症（眼、肾和神经并发症）数年或数十年。糖尿病合并心血管代谢性疾病导致微血管障碍的主要病理生理机制包括组织功能障碍、内壁通透性增加和血管周围脂肪炎症等。
引起冠状动脉微血管功能障碍的通路已被广泛研究，但关于阻止功能障碍或延缓进展的通路研究较少。随着成像技术、分子和遗传工具的日益完善，组织微血管防御将是未来研究的重要焦点。
三、CMVD的诊断
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冠状动脉微循环功能评估
冠状动脉微循环功能评估技术包括无创技术和有创技术：无创技术主要包括正电子发射型计算机断层显像（PET）、经胸多普勒超声心动图（TTDE）、心脏灌注核磁共振（CMR）、心脏超声造影（MCE）和多排CT；有创技术主要包括冠状动脉内多普勒流速法、冠状动脉内温度稀释法和冠状动脉造影。
微循环功能评估可结合多种血管活性药物和有创技术，通过检测与冠状动脉微循环功能的完整性具有较高相关性的参数来明确CMVD的诊断。临床上常用的冠状动脉舒张剂有腺苷和尼可地尔等。
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CMVD的诊断证据
CMVD的诊断须结合四方面证据：
①临床心肌缺血症状
•劳力性/静息型心绞痛或心绞痛等危症。
②冠状动脉造影证据
•CT血管造影术（CTA）或有创冠状动脉造影检查除外阻塞性冠状动脉疾病（CAD）存在：心外膜冠状动脉直径狭窄<50%或血流储备分数（FFR）≥0.8。
③客观的心肌缺血证据
•胸痛发作时出现特征性的缺血性心电图改变等。
•运动负荷试验诱发胸痛和（或）缺血性心电图改变时伴随有一过性或可逆性的心肌灌注异常和（或）室壁运动异常等。
④明确的冠状动脉微循环功能受损证据
•冠状动脉血流储备受损。
•除外冠状动脉微血管痉挛。
•冠状动脉微循环阻力指数异常。
•存在冠状动脉慢血流现象。
四、CMVD的治疗策略
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延缓CMVD的总体治疗思路
延缓CMVD进展的总体治疗思路应涵盖以下四个方面：
①积极控制相关危险因素，如高血压、血脂异常、高血糖和肥胖。
②抑制代谢紊乱所诱导的血管功能障碍发生的主要机制，如微血管内皮功能障碍、微血栓形成。
③中和促进病变发生的不利因素，如炎症因子和氧化应激。
④激活组织特异性保护因子。
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控制心血管病危险因素是预防CMVD的关键
迄今尚无专门针对CMVD设计的临床试验，且由于缺乏标准化的诊断、设计不足、样本量小、临床改善的证据不足等原因，可供患者选择的治疗方法或药物非常有限。因此，控制与微血管疾病发生及进展密切相关的诸多心血管病危险因素是防控和治疗CMVD的基石。
➤吸烟者：
•戒烟；
•避免被动吸烟；
•必要时可借助药物戒断。
➤高血脂患者：
•他汀类药物治疗可改善血管内皮功能和心肌缺血症状；
•口服降糖药或应用胰岛素控制血糖可改善微血管内皮功能。
➤高血压患者：
•首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗改善微血管功能。
➤肥胖患者：
•通过减轻体重有效改善微血管功能。
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抗心肌缺血药物是CMVD的主要治疗药物
抗心肌缺血药主要通过扩张冠状动脉增加冠脉血流量以调整氧供应，或通过降低心肌耗氧量来改善供求关系，是CMVD的主要治疗药物之一。目前临床上主要的抗心肌缺血药物包括β受体阻滞剂、短效硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和钾通道开放剂。
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糖尿病合并CMVD的治疗展望
能量代谢作为改善冠状动脉微循环的新方向，具有良好的临床转化潜力，未来的研究应更多地去开发新的靶向药物，通过改善能量代谢恢复冠状动脉微循环稳态。
当前有前景的治疗药物主要包括：
•外源性辅酶I（NAD+），
•脑啡 肽酶抑制剂，
•前蛋白转化酶枯草杆溶菌素9抑制剂（PCSK9i），
•胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），
•钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。
小结
•糖尿病人群冠脉微循环功能障碍与心血管疾病死亡率密切相关。
•CMVD的诊断上存在挑战，常用诊断手段各有利弊。
•国内外均缺乏针对CMVD的标准治疗策略，目前治疗手段包括控制危险因素、改善生活方式和药物治疗。未来的研究应更多地去开发新的靶向药物，通过改善能量代谢恢复冠状动脉微循环稳态。
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