引言
在慢性肾脏病（CKD）众多合并症中，心肾综合征（CRS）因高发病率、复杂的病理生理机制及不良预后，一直是临床关注重点。数据显示，心力衰竭患者合并肾功能不全的比例高达40%，而50% CKD患者最终死于心血管并发症。近年随着代谢性疾病（如肥胖、糖尿病等）全球流行，约60%的CKD患者合并肥胖或糖尿病，心-肾-代谢综合征的共病模式已成为临床管理的核心挑战。本文将从定义、发病机制到临床防治进行阐述。
一、定义的演变：从心肾综合征到心-肾-代谢综合征
CRS是指心脏与肾脏在病理生理过程中相互影响，导致其中一方或双方功能恶化的临床综合征，根据急性或慢性病程分为5型：
①CRS 1型：急性心功能不全引发急性肾损伤（AKI）；
②CRS 2型：慢性心力衰竭导致慢性肾功能不全；
③CRS 3型：AKI诱发的急性心功能障碍；
④CRS 4型：CKD进展引发心血管疾病；
⑤CRS 5型：全身性疾病同时损害心肾功能。
其中，CKD患者合并CRS 2型与4型最为常见。
2023年美国心脏协会（AHA）提出“心肾代谢综合征（CKM）”的新理念，强调“心脏-肾脏-代谢轴”的相互作用，将代谢因素纳入心肾共病诊疗策略中，强调早期全程心肾共病管理理念。CKM分为5期：
0期：无危险因素；
1期：存在超重/肥胖或糖耐量异常，未合并CKD；
2期：存在代谢危险因素（如高脂血症、高血压、糖尿病）和CKD；
3期：合并亚临床心血管损伤（如颈动脉斑块、左心室肥厚）；
4期：合并临床心血管事件（如冠心病、心肌梗死、心衰、脑卒中），4a期无慢性肾衰竭，4b期合并慢性肾衰竭。
CKD患者多处于CKM 2~4期，肾脏病变是CKM病程中重要的“桥梁”，通常被认为是心血管风险的放大器，因此需重视肾脏因素在CKM中的作用。
▲心-肾-代谢综合征的分期
二、发病机制：心-肾-代谢系统的“多重对话”和“慢性交互共损”
01
血流动力学紊乱
心功能不全导致心输出量下降，肾脏灌注减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致水钠潴留、加重心脏负荷；CKD患者因容量过负荷、尿毒症毒素蓄积，可加速心肌纤维化和动脉硬化。
02
神经激素激活
代谢紊乱和CKD均可激活RAAS系统和交感神经系统（SNS），促进血管收缩、心肌肥厚和肾小球硬化。
03
胰岛素抵抗与脂毒性
随着肾小球滤过率下降，胰岛素抵抗发生率增高。高胰岛素血症损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化及心肌纤维化；激活肾小管上皮细胞钠-葡萄糖共转运体（SGLT2），加重肾小球高滤过和心肌细胞凋亡；游离脂肪酸累积加重肾脏氧化应激和肾小球硬化。
04
炎症与氧化应激
CKD患者体内慢性炎症状态（如IL-6、TNF-α升高）和尿毒症毒素可损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化。内脏脂肪释放IL-6、TNF-α等炎症因子，诱导肾脏足细胞损伤和心肌纤维化。
05
贫血与矿物质骨代谢异常
CKD患者常合并肾性贫血和钙磷代谢紊乱，贫血加重心肌缺氧，血管钙化则增加心血管事件风险。
三、防治策略：早期阻断、分期治疗、全程干预
对于CKM的防治，应秉持“早期全程干预，分期个体化治疗，多学科协同管理”的原则，肾脏保护治疗应贯穿整个病程周期。
01
分期治疗
CKM 0期：结合综合健康管理，针对关键危险因素实施精准预防，建立科学有效的健康防护体系。重视每年体检，包括空腹血糖、血脂、血压、尿白蛋白/肌酐比（UACR）；健康饮食，建议低钠（每日钠盐摄入＜5 g）、高纤维、低饱和脂肪饮食模式；强调生活方式干预：戒烟戒酒，增加有氧运动，保证睡眠。
CKM 1期：纠正早期代谢紊乱，阻断向器官损害进展。强调体重管理（BMI≥25 kg/m2者减重5%~10%），必要时可使用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）药物辅助；可使用二甲双胍等药物改善外周糖摄取；改善血脂异常，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。
CKM 2期：延缓器官损伤，预防心血管事件。
A. 肾脏保护策略：
①RAAS抑制剂：ACEI/ARB类药物可降低血压、减少心脏后负荷、减少蛋白尿；
②SGLT2抑制剂：通过抑制近端肾小管葡萄糖重吸收，降低肾小球内高滤过；
③非奈利酮（选择性抑制盐皮质激素受体）：减少心肌纤维化，可使心肾获益；
④纠正贫血：铁剂或促红细胞生成素（ESA），ESA耐药者可采用低剂量罗沙司他（HIF-PH抑制剂）或培莫沙肽（新型红细胞生成刺激剂），Hb靶目标10~12 g/dL。
B. 糖尿病合并CKD药物选择：①SGLT2抑制剂；②非奈利酮；③GLP-1受体激动剂或GLP-1/GIP双受体激动剂（替尔泊肽）：通过激活下丘脑饱食中枢减少食欲，同时抑制肝脏糖异生，兼具减重、降压及心血管保护作用；
C. 高血压合并CKD治疗方案：①RAAS抑制剂联合CCB：注意监测血肌酐和血钾，血压控制目标＜130/80 mmHg；②RAAS抑制剂联合利尿剂：采用袢利尿剂时注意避免过度利尿，密切监测电解质；③ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：在改善心功能的同时可延缓肾功能恶化，适用于射血分数降低的心衰（HFrEF），可替代ACEI/ARB；
CKM 3期：阻止亚临床病变向临床事件转化，强调积极控制血脂，预防动脉粥样硬化。建议中高强度他汀联合依折麦布，LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L。近年来，新型前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂在降低血脂方面显示出良好的临床疗效，为CKM患者血脂管理提供了新的治疗选择。
CKM 4期：关注并发症和合并症，延长生存期，提高生活质量。该阶段注意心肾共病患者容量控制：托伐普坦（血管加压素受体拮抗剂）适用于低钠血症或利尿剂抵抗患者，尿量目标1.5~2 L/d，维持每日容量平衡；如容量控制不佳，或进展至4b期慢性肾功能衰竭，可考虑肾脏替代治疗或肾脏移植。
02
多学科（MDT）协同管理
包括横向和纵向协作。横向协作：需要心内科、肾内科、内分泌科医师，以及药剂师、营养师、心理医师等紧密合作、共同制定方案；纵向协作：包括社区医师或初级保健医师、二级和三级医院的专科医师，共同实现有针对性、高效的转诊。
03
个体化管理
CKM的异质性极大，SGLT2i、GLP-1 RA等药物在不同CKM亚型中效果不一，因此制定统一的治疗方案极为困难。随着代谢组学等技术的进步，通过识别特定分子标志物等，或可准确预测CRM的进展及个体对治疗的反应。
结语
心肾综合征与代谢紊乱的交互作用，揭示了多器官共病的复杂性。通过“早期阻断、分期治疗、全程干预”的防治策略，可实现从“单一器官治疗”到“全身多系统调控”，延缓疾病进展，显著降低心血管死亡和ESRD风险，提升患者生存质量。呼吁公众践行“防重于治”理念，实行“预防-干预-康复”全程管理模式，共同守护心肾健康。
作者简介
丁小强 教授
复旦大学附属中山医院
肾内科 教授、主任
上海市肾病透析研究所 所长
上海市肾脏疾病临床医学中心 主任
上海市肾脏疾病重点实验室 主任
上海市肾脏疾病临床医学研究中心 主任
上海市血液透析质控中心 主任
国际血液透析学会 理事
中华医学会肾脏病分会 候任主任委员
中国医师协会肾脏病分会 副会长(第3、4届）
中国国家药审中心（CDE）外聘专家
中国国家肾病质控中心学术委员会 副主任
中国国家肾脏病专业标准名词委员会 主任
上海市肾脏病学会 名誉主任委员
上海医师协会肾脏病分会 副会长
上海市医院协会医院血液净化管理专业委员会 主任委员
主要研究方向：AKI的发病机制与防治、CKD防治、血液净化等。承担30余项国家和上海市课题，获得上海市一等奖等8项，已发表300余篇论文（包括SCI论文200余篇）。
许佳瑞
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院肾内科，副主任医师
急性肾损伤（AKI）亚专科主任，长期从事AKI、危重肾脏病、CRRT的临床防诊治工作
作为主要成员获上海医学科技奖二等奖（2020）、中华医学科技奖三等奖（2021）等荣誉
发表SCI论文40余篇，参编上海市CRRT医疗质量控制规范、萘莫司他抗凝共识、ADQI指南、中国AKI临床实践指南等。参编第17版《实用内科学》，以及《连续性血液净化治疗临床规范》、《Contribution to Nephrology》等多本学术书籍。
欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，。
参考资料
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[2]Marassi M, et al. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol.2023 Ju31;22(1):195.
[3]许佳瑞，谢烨卿，丁小强，加强心-肾-代谢综合征研究，提高共病防治水平，上海医学，2024，47(9): 525-528
[4]葛均波，重视心-肾-代谢综合征的一体化协同防治，上海医学，2024，47(9): 521-524
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