前言
食管癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，根据组织学类型的不同，主要包括食管鳞状细胞癌（ESCC）和食管腺癌（EAC）两种亚型。EAC在欧美地区发病率较高，而我国主要以ESCC为主。对于可切除的局部晚期ESCC，主要治疗手段是以手术为主的综合治疗，联用新辅助治疗和术后辅助治疗可有效增加根治性手术切除机会，降低复发风险，延长患者生存时间。本期为大家分享由济宁市第一人民医院孙久贺医师提供的一例阿得贝利单抗+化疗围术期治疗IIIB-IVA期ESCC病例，并特邀魏育涛教授进行点评。
病例点评专家
魏育涛 教授
医学博士、教授、主任医师
博士后合作导师、硕士研究生导师
济宁市第一人民医院外科副主任、胸外科主任
中华医学会胸心血管外科分会全国委员
中国非公立医疗机构协会心血管外科专业委员会全国委员
中国民主卫生协会专家委员会副主任委员（胸外科）
中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会委员
山东省济宁医学会胸外科分会主任委员
国家级住院医师培训评估专家
山东省胸外科健康科普专家组副组长
济宁市胸外科专业医疗质量控制中心主任
济宁医学科学研究所胸部外科疾病研究所所长
中国民族卫生协会培训部特邀专家
中国胸壁外科联盟资深手术专家
鲁西南胸部肿瘤MDT诊疗联盟主席
山东省医师协会肺结节外科精准医疗医师分会常务委员
山东省医学会肺结节多学科联合委员会学术工作组副组长
山东省临床肿瘤学会胸部外科专家委员会常务委员
山东省抗癌协会胸部肿瘤分会常务委员
山东省医学会胸外科学分会学术发展学组委员
病例分享专家
孙久贺 医师
主治医师，硕士研究生
山东省抗癌协会癌症康复分会委员会委员
济宁医学会心胸血管外科学会委员
济宁市中西医结合学会胸外科专业委员会委员
病例资料
基本情况
患者男，66岁
主诉：进食哽咽不适20余天。
现病史：患者进食哽咽不适20余天，外院胃镜提示食管占位，病理活检为鳞状细胞癌。为求进一步诊治，2024-01-15收住我院。
既往史：既往甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退症病史2年，口服泼尼松片5mg qm、左甲状腺素片50ug qm。
个人史：吸烟史40余年，每日20支；机会性饮酒40余年。
体格检查：无明显阳性体征。
辅助检查
胃镜：食管距门齿25cm见一环周新生物，表面充血、水肿，管腔狭窄，提示食管癌。病理活检：鳞状细胞癌。
胸腹部增强CT：食管中下段占位，考虑食管癌；慢支、肺气肿并双肺轻度间质纤维化CT改变。
颈部淋巴结超声：左侧颈部多发异常结构淋巴结，较大位于Ⅳ区，大小约1.1*0.7cm，边界清，形态饱满，淋巴门结构欠清晰。
颈部淋巴结穿刺：2014-01-16行超声引导下颈部淋巴结穿刺活检，病理结果：查见转移性鳞状细胞癌。
颅脑CT及全身骨显像未见转移
临床诊断
食管鳞状细胞癌，伴左锁骨上淋巴结转移（cT3N1-3M0 IIIB-IVA期）
肾上腺皮质功能减退症
甲状腺功能减退症
双肺肺气肿
治疗经过
新辅助治疗
➢ 治疗方案：2024-01-21、2024-02-14给予2疗程化疗联合免疫治疗。方案为：顺铂40mg d1-3+白蛋白结合型紫杉醇300mg+阿得贝利单抗1200mg，未见不良反应。
➢ 疗效评价：病理完全缓解（pCR）
➢ 胸部增强CT（2024-03-19）复查：胸廓对称，纵隔气管居中。双肺纹理增多。双肺多发直径不足0.5cm小结节影，左肺下叶钙化影，双肺少许条索及斑片，气管及主支气管通畅。双肺门不大。纵隔内未见明显增大淋巴结。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜未见增厚。冠脉钙化影，食管中下段局部管壁稍厚。双侧锁骨上见多发小淋巴结显示。肝脏边缘毛糙，肝尾状叶旁见结节，与尾状叶分界不清，实质内未见异常密度灶，肝内外胆管未见明显扩张。胆囊形态可，壁不厚，其内未见异常密度灶。胰腺形态可，未见异常密度灶，胰管未见扩张。脾脏体积不大，实质内未见异常密度灶。腹腔未见积液。腹腔及腹膜后未见明显增大淋巴结。胃充盈可，胃壁未见明显增厚。
图1 2024-03-19胸部增强CT
➢ 颈部淋巴结超声：左侧颈部Ⅳ区多发低回声结节，异常结构淋巴结待排。较大者分别为：①大小约1.5*0.7cm，边界清，形态饱满，可见淋巴门结构；②大小约0.9*0.4cm，边界清，形态规整，淋巴门结构不清。
手术情况
➢ 2024-3-22行胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术+左颈部淋巴结清扫术。
➢ 术后病理：（食管癌标本）结合病史，食管癌新辅助治疗后，此次送检标本食管全部取材，局灶鳞状上皮不典型增生，未见肿瘤细胞，化疗后TRG分级（CAP分级）：0级（完全退缩）；食管周围淋巴结（0/1）、贲门周围淋巴结（0/4）、胃周围淋巴结（0/4）及送检（颈部）淋巴结（0/22）、（下段食管旁）淋巴结（0/1）、（隆突下）淋巴结（0/2）、（左喉返神经旁）淋巴结（0/2）、（右喉返神经旁）淋巴结（0/5）、（胃左动脉旁）淋巴结（0/2）均未见转移癌。免疫组化结果：P53（局灶+），Ki67（基底层高表达）。
➢ 术后复查胸部CT（2024-04-30）：结合病史，食管术后，胸腔胃，吻合口稍厚，术区见缝合线影。胸廓对称，纵隔气管居中。双肺纹理增多。左肺下叶钙化影，双肺见多发条索及斑片影，边缘模糊，双肺多发类结节。气管及主支气管通畅。双肺门不大。纵隔内未见明显增大淋巴结。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜局部增厚。冠状钙化影。心腔密度减低。附见：肝脏形态欠规整；胆囊腔局部密度增高。
图2 2024-04-30胸部CT
辅助治疗
➢ 治疗方案：2024-04-30患者食管癌术后行全身化疗，辅以护胃抑酸、止吐、抗过敏、水化补液等治疗。化疗药物：紫杉醇注射液（白蛋白结合型）300mg d2+顺铂40mg静滴d1-3，未见不良反应。
➢ 治疗方案：2024-07-26患者仅行阿得贝利单抗免疫治疗，方案为：阿得贝利单抗1200mg，未见不良反应。
➢ 术后复查胸部CT（2024-07-26）：结合病史，食管术后，胸腔胃，吻合口稍厚，术区见缝合线影。胸廓对称，纵隔气管居中。双肺纹理增多。左肺下叶钙化影，双肺见多发条索及斑片影，边缘模糊，局部小叶间隔增厚。冠状钙化影。心腔密度减低。甲状腺体积小。肝脏形态欠规整，肝左叶体积略小，肝实质内未见异常密度灶，肝内外胆管未见明显扩张。胆囊形态可，壁不厚，其内未见异常密度灶。胰腺形态可，未见异常密度灶，胰管未见扩张。脾脏体积不大，实质内未见异常密度灶。双侧肾上腺及双肾未见明显异常。腹腔未见积液。腹腔及腹膜后未见明显增大淋巴结。
图3 2024-07-26胸部CT
病例小结
本例66岁患者确诊为食管鳞状细胞癌，伴左锁骨上淋巴结转移（cT3N1-3M0 IIIB-IVA期），行2周期“阿得贝利单抗+化疗”新辅助治疗，复查达到pCR。经评估可行手术，遂于2024-3-22行胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术+左颈部淋巴结清扫术，术后病理显示未见肿瘤细胞。之后各给予一周期化疗以及一周期阿得贝利单抗辅助治疗，复查均未见明确肿瘤复发及转移征象，且围术期治疗期间患者无明显不良反应。
专家点评
食管癌是我国的高发恶性肿瘤，其中食管鳞癌（ESCC）的发生率更是超过全球ESCC总数的一半1。对于可切除的ESCC患者，新辅助治疗和辅助治疗是提高手术效果和患者预后的关键环节。传统的新辅助治疗以化疗为主，旨在缩小肿瘤体积、降低分期并减少术后复发风险。然而，尽管化疗在部分患者中显示出一定的疗效，但其pCR率仍然较低，限制了整体治疗效果。
近年来，免疫治疗的兴起为ESCC围术期治疗带来了新的希望。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）通过激活患者自身的免疫系统，增强对肿瘤细胞的杀伤作用，已在多项临床研究中展现出显著的疗效。在新辅助治疗阶段，免疫联合化疗或放疗的方案有望提高pCR率，进而改善患者的长期生存获益。
在免疫药物的选择上，阿得贝利单抗是我国自主研发的全新一代PD-L1抑制剂，采用IgG4抗体并进行234A/235A突变改造，专注于阻断PD-L1/PD-1信号通路，抗体功能更加纯净，亲和力更高，抑瘤作用强。阿得贝利单抗治疗ESCC的疗效已在多项研究中得到验证，Ib期NATION-1907研究2首次探索了阿得贝利单抗新辅助治疗可切除ESCC的安全性和初步治疗效果，疗效数据显示，2年总生存（OS）率高达92%，2年无复发生存期（RFS）率为100%，且未出现新的安全性信号，未发生严重不良事件，该研究初步展现了阿得贝利单抗在ESCC新辅助治疗阶段的潜在临床价值。在此背景下，一项II期研究3评估了阿得贝利单抗联合化疗新辅助治疗可手术局部晚期ESCC的疗效和安全性，研究结果显示，全分析集的R0切除率达94.4%，pCR率为38.9%，主要病理缓解（MPR）率为63.9%，且患者耐受性良好。这些结果进一步证实了阿得贝利单抗联合化疗在ESCC新辅助治疗中的潜力。
综合以上信息，本例IIIB-IVA期ESCC患者采用了阿得贝利单抗联合化疗方案作为新辅助治疗，2周期就达到pCR，验证了该方案在ESCC中的强效缩瘤能力，能快速、高效降低肿瘤分期，为手术提供有利条件。后经评估进行了肿瘤病灶的根治性手术及淋巴结转移灶的清扫术，术后未见残留肿瘤细胞。为防复发，术后采用化疗、阿得贝利单抗免疫治疗各进行一次辅助治疗，患者能长期维持CR状态，且整个治疗过程中患者无明显不良反应，阿得贝利单抗联合化疗明显改善了该病例患者的长期生存和生活质量。本例病例验证了阿得贝利单抗联合化疗作为ESCC新辅助治疗具有良好的疗效和可控的不良反应，不仅能提高pCR率，还为患者争取了根治性手术切除机会，该方案有望成为此类患者的重要治疗选择。此外，对于新辅助治疗有效的患者，术后采用相同方案进行辅助治疗可进一步延长患者获益，有效降低肿瘤复发风险并延缓复发时间，从而切实改善患者的生存预后。
参考文献：
1. Qin J, Xue L, Hao A, et al. Neoadjuvant chemotherapy with or without camrelizumab in resectable esophageal squamous cell carcinoma: the randomized phase 3 ESCORT-NEO/NCCES01 trial. Nat Med. 2024;30(9):2549-2557.
2. Yin J, Yuan J, Li Y, et al. Neoadjuvant adebrelimab in locally advanced resectable esophageal squamous cell carcinoma: a phase 1b trial. Nat Med. 2023;29(8):2068-2078.
3. Zhigang Li , Yang Yang , Zhichao Liu , et al. Neoadjuvant adebrelimab plus chemotherapy for resectable locally advanced esophageal squamous cell carcinoma: A phase 2 trial. 2025 ASCO GI, Abstract #443.
编辑：Capps
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