这个入库案例，提及未及时书写门诊病历的补救、补正措施，其实我不太能理解如何补救、补正。
入库编号：2024-12-3-001-030
施某平诉上海市崇明区卫生健康委员会、上海市崇明区人民政府
罚款、行政复议案
——医务人员未规范书写病历的行政处罚幅度认定
关键词
行政 行政处罚 罚款 病历记录 处罚幅度
基本案情
原告施某平诉称：2021年2月10日17时45分许，患者任某英至上海市崇明区某乡卫生服务中心（以下简称某卫生中心）挂号就诊，施某平接诊后未及时书写门诊病历记录。任某英的亲属投诉后，上海市崇明区卫生健康委员会（以下简称崇明卫健委）于同年6月8日对其作出崇第222021XXX号《行政处罚决定书》（以下简称《处罚决定》），对施某平处以警告并罚款人民币10000元。施某平不服，申请复议。上海市崇明区人民政府（以下简称崇明区政府）于2021年11月12日作出崇府复字〔2021〕第XX号《行政复议决定书》（以下简称《复议决定》），维持了《处罚决定》。施某平遂提起诉讼，请求：依法撤销上述《处罚决定》《复议决定》。
被告崇明卫健委、崇明区政府辩称：涉案《处罚决定》《复议决定》有事实和法律依据，裁量适当，请求依法驳回施某平的诉讼请求。
法院经审理查明，2021年3月9日，市民任女士向崇明卫健委投诉举报称，同年2月10日某卫生中心接诊因牙痛而就医的其亲戚任某英时，医疗行为不规范，要求给予处罚。崇明卫健委经初查发现相关人员涉嫌违法，决定于当日立案受理。次日，崇明卫健委至某卫生中心现场检查，并分别对患者任某英、医生施某平及某卫生中心负责人倪某康进行了询问并制作了询问笔录。任某英在笔录中表示，其因牙痛于同年2月10日至某卫生室就诊，医生为其打针，其在回家途中晕倒，被送至某卫生中心，在该中心与某卫生室沟通后，其又回到某卫生室接受治疗。当日17时45分，其携带门急诊就医记录册（自管）至某卫生中心挂号就诊，护士为其测量了体温，当班医生询问了用药情况，但该医生并未书写其病历。施某平在笔录中表示，其曾接诊因牙痛问题在某卫生室治疗后出现昏厥的任某英，经询问发现任某英病情相对稳定，故未进一步处置。当时，任某英已挂号，其未书写病历和处置记录。倪某康在笔录中表示，单位建立了 “病历书写管理”等制度，且已做过《病历书写基本规范》等相关培训。同年5月21日，施某平签收了崇明卫健委出具的听证告知书、责令改正通知书，并申请听证。崇明卫健委于5月25日向施某平送达了听证通知，并于6月3日举行了听证会，听取了施某平的申辩，于 6月8日作出《处罚决定》，并于次日送达施某平。施某平不服，向上海市卫生健康委员会邮寄了复议申请材料。该委员会收到后移交给了崇明区政府行政复议机构。崇明区政府于同年10月14日延长审理期限30日，11月12日作出《复议决定》，并于11月12日、13日分别送达崇明卫健委及施某平。
上海市浦东新区人民法院于2022年8月9日作出（2022）沪0115行初220号行政判决：驳回原告施某平的全部诉讼请求。宣判后，双方当事人均未提起上诉，判决已发生法律效力。
裁判理由
根据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《处理条例》）第四十七条的规定，崇明卫健委有作出被诉《处罚决定》的法定职权。崇明卫健委接到医疗行为投诉举报后，经受理、调查、听证等程序作出《处罚决定》，并依法送达，其行政处罚程序并无不当。根据原卫生部《病历书写基本规范》第三条、第十二条、第十四条及《处理条例》第十五条第一款、第四十七条第（四）项等规定，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医务人员应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，这既是对患者的生命健康负责，也是对其自身医疗行为负责。医务人员违反上述规定，在接诊时未及时、客观、规范书写病历的，行政主管部门可给予警告并处1万元以上5万元以下的罚款。本案中，患者任某英携带病历在某卫生中心挂号后，施某平作为接诊医生对其进行了查体和量血压等，此时施某平对任某英的诊疗活动已开始。但是，任某英就诊时，作为医生的施某平并未及时书写门诊病历记录；而且，在任某英离开医院后至崇明卫健委现场检查前，施某平亦未采取相应的补救措施，其行为与上述医疗行为规范的要求明显不符。考虑到施某平的行为未对患者造成危害后果，情节较轻，且其积极配合调查，崇明卫健委据此适用《处理条例》第四十七条第（四）项等规定对其从轻处罚，认定事实清楚，适用法律正确，处罚幅度亦无明显不当。根据《中华人民共和国行政复议法
》（2017年修正）第十二条的规定，崇明区政府具有作出被诉《复议决定》的法定职权，其收到施某平的复议申请后，经受理、延长审理期限、审查等程序作出《复议决定》并送达，其复议程序及适用法律亦无不当。
裁判要旨
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。医务人员应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历。医务人员违反规定，接诊时未及时书写病历或采取补正措施的，行政主管部门可根据其过错程度及给患者造成的损害后果等因素，依法给予警告并处1万元以上5万元以下罚款的行政处罚。
关联索引
《中华人民共和国行政诉讼法》（2017年修正）第69条
《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）第15条第1款 、第47条第（4）项
《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）第14条
一审： 上海市浦东新区人民法院 （2022）沪0115行初220号 行政判决（2022年8月9日）
（行政庭）
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来源：知医法律服务
