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老年患者一定要注意！
撰文| 徐俊荣
一位九十岁的老寿星吃了不干净的食物后出现了呕吐、腹泻以及发热的症状，是个典型的急性胃肠炎患者。住院后经过抗感染治疗后很快症状消失，未再发热。
没想到准备出院之际，老人突然出现腹胀难忍，排便、排尿困难，查体时发现腹部明显膨隆，全腹叩诊均呈鼓音……
肠管出现明显扩张，中毒性巨结肠？
肠鸣音减弱。腹部CT可见结肠肠管及膀胱明显扩张，大量尿液潴留（图1）。肠管出现明显扩张，难道是发生了中毒性巨结肠吗？
图1 患者出现巨结肠时的腹部CT结果
中毒性巨结肠是一种虽不常见但是非常严重的结肠炎的并发症，可继发于溃疡性结肠炎，伪膜性肠炎等多种结肠炎症，是由于黏膜屏障被破坏、细菌毒素入血所致。中毒性巨结肠的患者会出现严重的腹胀、腹痛、排气减少，可以伴随有发热和中毒性休克的表现。
患者血常规结果如下（图2）：
图2 患者出现巨结肠时的血常规结果
根据中毒性巨结肠的Jalan’s诊断标准，有发热>38.6°C，心率>120次/分，白细胞>10.5x109/L以及贫血，这4条标准中的3条，再加上脱水、神志改变、电解质紊乱或低血压4条中的1条，即可诊断。
可是这位老先生的化验检查没有达到诊断标准，并且同时出现的膀胱扩张和尿潴留也无法用中毒性巨结肠来解释。
无论是什么原因引起的巨结肠，治疗方案是相同的，那就是禁饮食，胃肠减压和肛管排气治疗。由于这位患者同时存在尿潴留，我们给患者留置了尿管。通过上述治疗后，患者的症状明显减轻，膨隆的腹部逐渐恢复了正常。
巨结肠和膀胱扩张的原因到底是什么？
通过多学科的会诊，我们考虑这位患者巨结肠和膀胱扩张的原因都是因为细菌毒素吸收入血，影响了肠道和膀胱平滑肌的功能，造成了急性假性结肠梗阻和膀胱扩张。
急性假性结肠梗阻又称为Ogilvie综合征，最常发生在手术、创伤或感染的老年住院患者中，存在电解质紊乱以及应用抗胆碱药物的患者也有可能诱发Ogilvie综合征。
Ogilvie综合征典型的体征和症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐，影像学检查提示肠腔扩张呈巨结肠样改变。Ogilvie综合征的发病机制尚不明确，可能是由于肠神经系统的功能紊乱导致的结肠动力障碍及结肠的严重扩张，甚至会出现肠穿孔的表现。
我们的这位高龄患者在肠道感染后出现明显腹胀，排便、排气减少，腹部CT发现巨结肠，符合Ogilvie综合征的诊断。经过及时治疗后，患者症状改善，未出现肠道穿孔等严重的并发症。
病情急转直下，突发高热、腹泻！
病情控制之后，我们还没来得及舒一口气，患者的病情又急转直下。老先生突然出现高热、腹泻，大便里可见少许脓液和血液附着。是肠道感染再次加重，还是又出现了新的状况？
考虑到患者是老年男性，此次出现严重的感染，一直应用广谱抗生素治疗，炎症控制后再次发热、腹泻，首先需要怀疑的是抗生素相关肠炎。
鉴于老人身体虚弱，无法耐受清肠药物，我们给老人灌肠后进行了结肠镜检查，发现老人的直肠和乙状结肠有大量的伪膜附着，艰难梭状杆菌毒素的检测也为阳性。老人这次的发热、腹泻与艰难梭状杆菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）导致的抗生素相关性肠炎有关。
艰难梭状杆菌（CD）是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是引起抗生素相关肠炎最主要的致病因素，几乎所有的伪膜性肠炎均由CD感染引起。CDI主要是由产毒素CD过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。
CDI的高危因素
大于65岁；近期（<4周）住院；近期（<4周）使用抗菌药物，尤其是广谱或多种抗生素；长期使用免疫抑制剂；曾经发生过CDI的患者。我们的这位患者系高龄患者，近期住院使用广谱抗生素，故而是CDI的高危人群。
CDI的诊断标准
患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件:（1）粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；（2）内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。我们的患者两条诊断标准均符合，可以确诊为CDI。
确诊后，我们立即停用了广谱抗生素，并让患者口服甲硝唑500mg/次，每8小时治疗1次。治疗7天后，患者症状完全消失，大便及体温均恢复正常。历经磨难的老寿星终于安全出院了。出院后患者继续口服了7天甲硝唑，病情稳定未再复发。
医者感悟
一个简单的胃肠道感染发生在一名高龄患者身上就危机四伏。在高龄患者胃肠道感染的治疗过程中，一定要关注患者的病情变化。若患者出现明显的腹胀、排气、排便减少，要想到有可能并发中毒性巨结肠或急性假性结肠梗阻。长期使用广谱抗生素的高龄患者，要防范抗生素相关肠炎的发生。
参考文献：
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本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：熊猫
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