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这种高血压，应予以高度重视
撰文｜张泰胜
在当前城市化进程中，居民普遍缺乏足够的身体活动，这不利于维持理想的健康状态和防治心血管疾病（特别是高血压）[1]。原发性高血压是最常见的高血压类型，但若仅从高血压角度探讨原发性高血压的成因，在治疗策略上可能不利于病情的有效控制。
近期笔者接诊了一名血压升高的老年患者，希望这个病例能对你有些启发。
病例速递
个人信息： 女性，85岁，农民。
主诉：发现血糖升高10年，下肢麻木1周入院。
现病史：患者10年前确诊2型糖尿病，长期不规则使用药物治疗，1周前下肢麻木前来就诊。
既往无特殊病史；家族中其女儿有糖尿病病史；50岁绝经。
体格检查：无特殊。
专科查体：略。
入院后部分专科检查结果如下（图1）：
图1 胰岛功能极差，糖化血红蛋白高达11%，意味血糖波动大且控制极差
血清肌酐：105.1µmol/L[估算肾小球滤过率（eGFR）41.64mL/min/1.73m²]
入院后予以胰岛素皮下泵持续输注胰岛素，血糖控制情况如下：
图2 频繁低血糖，低血糖风险高，与胰岛功能不佳有直接关系
在实施血糖控制措施的过程中，笔者意外观察到，受试者的血压水平持续处于较高状态。入院后监测的血压如下（图3）：
图3 患者血压在未使用药物情况下收缩压高达220mmHg
基于此，笔者建议患者完善高血压六项，结果如下：
图4 患者ARR数值异常高，不排除继发性高血压的风险
加之患者入院后的血清钾水平低，一直波动于2.15-2.55mmol/L。基于此，有进一步明确诊断的意义，在和患者及家属充分沟通后，将血清钾补充至接近正常后（3.48mmol/L），考虑完善肾上腺CT及卧立位试验。其中结果均提示如下：
图5 双侧肾上腺未见增生及异常；右肾大囊肿（5.2cm）
试验结果如下：
图6 卧位结果
图7 立位结果
同步24小时尿电解质结果：
图8 24小时尿电解质钾排泄减少
在高度怀疑原发性醛固酮增多症的情况下，特别是结合血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）结果时。其中继发性高血压往往存在以下症状或体征[2,3]：
（1）血压中、重度升高的年轻高血压患者；
（2）舒张压高于100mmHg的老年高血压患者（年龄≥65岁）；
（3）症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；
（4）不明原因的高血压伴低血钾；
（5）发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；
（6）降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；
（7）急进性或恶性高血压患者。
本病例中的老年女性，存在有舒张压高于100mmHg、不明原因的高血压伴低血钾。然而在进行常规卧立位试验之时，患者的血清钾居然升高至4.0mmol/L以上，且24小时尿离子钾离子排泄明显降低，并不符合原醛的典型特征。
★问题：
看到这里，诊断已经很明显了，大家知道是什么了吗？接下来又如何采取治疗？
参考文献：
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本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：叶子
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