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脑梗合并出血，到底该怎么治疗？如何请药师会诊，能解决吗？
2025年2月19日，中国裁判文书网公布了一起新疆某三甲医院发生的一级甲等医疗事故二审民事判决书。
援引患者上诉部分内容：
患者于2017年11月10日上午11点37分在新疆某医院某路院区放射科做核磁检查，康复科在核磁共振片子明显提示病人脑出血的情况下，给病人使用脑出血禁忌药依诺肝素，口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷，这三种抗凝剂的使用说明上明确指出，脑出血患者，有脑出血既往史，脑血管畸形患者禁用（禁用：是指禁止使用，“禁用”药品一旦使用，会造成严重后果）。
新疆某医院严重违反了国家卫健委下发的《脑卒中诊疗规范》，《神经内科学》中脑出血的诊疗规范。违反了《国家药品管理法》《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》中的关于禁忌药的使用规定，抗凝剂的使用规定以及严格按照药品说明书使用药品的相关规定。
病人于上午8：00多发病，直到下午17：00转入神经外科监护室，患者的转科记录里清楚的记录，病人意识清醒，对医生的问题能对答如流，当时神经外科吴某主任看了15：30的CT片子，认为病人精神状态较好，出血不是很多。直到18：20左右病人突然发生抽搐，神经外科主任医生帕某认为，患者再次发生出血，此时正是使用依诺肝素达峰值的时间，（根据依诺肝素的药品说明书，依诺肝素达峰值在用药后3-4小时，联合使用其他口服抗凝剂，将加重出血）是依诺肝素的作用引起的再次大出血。22：30左右再次做CT检查，吴某认为比较15：30的CT片子，病人又再次出血达50毫升左右。
戴某、李某甲、李某乙、朱某认为，患者有基础疾病只是脑出血的一个诱发因素而已，而不是死亡因素。一般患者发生脑出血以后是否导致病人死亡，还要根据医院是否抢救及时、治疗正确，而且跟病人的出血量、一般情况、临床表现和它的出血部位都有很大的关系。脑出血病人的死亡率一般20％-30％。医院和医学会专家没有任何证据证明如果医院诊断明确，抢救及时，患者没有被错误使用抗凝剂，患者会在2017年11月12日发生死亡的后果。
因此，客观事实证明，患者死亡发生的主要因素就是新疆某医院放射科、康复科出现严重误诊误治，给患者使用脑出血禁忌药抗凝剂，直接造成了病人的再次大出血，形成脑疝，最终死亡。
援引医院上诉部分内容：
我院诊断明确，诊疗过程无违法违规行为：1．患者以“左侧肢体活动不利9月余”为主诉入我院某路院区康复科，入院后给予积极康复锻炼治疗；患者于2017年11月10日晨出现左侧肢体无力、不能翻身，完善头颅MR提示右侧额顶大面积脑梗死，再次完善头颅CT提示右侧额顶梗塞后出血，立即将患者转入重症医学一科，之后手术治疗，转入后向患者家属详细交代病情及相关手术并发症，患者家属拒绝手术并签字；患者病情逐渐加重，我科反复交代病情后，患者家属同意手术，于2017年11月10日急诊在全麻下行“右额颗开颅脑内血肿清除术＋人工硬脑膜修补术＋去骨瓣减压术”，术后转入我院重症医学二科继续给予积极抢救治疗，患者于2017年11月12日03：25抢救无效死 亡。
2．患者后期诊断明确，诊断为：（1）右侧额频顶大面积脑出血并破入脑室（2）蛛网膜下腔出血（3）右侧额颗顶大面积脑梗死（4）脑疝。诊断依据：我院某路院区头颅MRI提示右侧额顶亚急性脑梗死，移动CT提示：右侧额颜顶大面积脑出血并破入脑室、蛛网膜下腔出血；（5）术前查体提示患者昏迷，双孔散大，光反射消失，气管插管，呼吸机辅助呼吸。3．患者入我院时病情危重，我院态度明确，建议急诊手术治疗，反复多次向患者家属详细交代病情，患者家属拒绝手术并签字。故我院继续给予积极保守抢救治疗。患者双孔散大时再次交代病情，患者父亲强烈要求手术，此时已脑疝晚期。预后极差，患者家属对此情况充分了解并知情，在家属同意手术后立即行急诊手术治疗。患者生前曾患有脑动静脉畸形的自身疾病，并给予过脑动脉畸形栓塞术，此病极易出现出血，梗死等并发症。因出血性梗死该病发急，致残率和致死率较高，患者自身疾病存在并发症发作风险较高，患者死亡与我院治疗无直接因果关系。
经一审法院委托，2022年5月24日，乌鲁木齐某医学会出具XXX号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论认为，本病历属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。2023年12月11日新疆某医学会出具XXX号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论认为，本病历属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
一审法院认为，患者李某丙自身既往存在“脑动脉畸形”，曾行大脑血管动静脉畸形栓塞术，入院时左侧肢体偏瘫等情形，上述疾病属于高危基础疾病。在诊疗过程中，医方使用抗凝药物之前对患者评估不足且未经神经内科会诊，也未告知患者及家属抗凝药物的不良反应，降低了患者抢救的成功率。两级医学会结论考虑上述因素认定医方承担次要责任。
在充分考虑患方陈述意见以及新疆某医院的抗辩意见情况下，确定由新疆某医院承担49％的责任比例未超过鉴定机构作出的原因大小的鉴定结论，故本院对患方以及新疆某医院的相关主张不予采纳，维持原判。
二审出来后，医疗界瞬间炸了锅。
河北一名神内医生表示：“这个案件我一直关注着，我们神经内科一直有一个痛点，那就是脑梗合并出血，到底该怎么治疗？！！这里有很多治疗矛盾，就算这次你不用抗凝药，脑梗依旧也会要了患者的命，到时候还是有罪，到底该怎么办？”
脑梗合并出血，到底该怎么治疗？如果请药师会诊，能解决吗？
来源：中国裁判文书网、梅斯医学、药事网
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