一、DRG权重调整的政策逻辑与医院运营挑战
DRG（疾病诊断相关分组）支付改革的核心目标是通过病种标准化管理优化医疗资源配置，其权重（RW值）反映不同病组的资源消耗相对水平，是医保支付的核心依据。2025年，随着DRG分组动态调整机制的深化，医院需精准识别高风险病种并制定科学应对策略。以下结合政策导向与医院实践，分析当前热点问题。
1. 权重调整背后的临床价值导向
技术难度与成本控制的平衡：权重调整体现对疑难危重病例的倾斜。例如，青岛大学附属医院通过优化CMI值（病例组合指数）和收治结构，在DRG改革中实现CMI值从1.49提升至1.55，同时降低基层病组比例。
耗材与药占比的敏感度提升：高值耗材使用成为亏损关键因素。某三甲医院骨科通过国产耗材替代（如脊柱手术螺钉），成功将耗材成本占比从61%降至45%，印证成本穿透分析的必要性。
2. 常见争议与认知误区澄清
“个例亏损”与整体效益的关系：DRG基于大数法则设计，单个病例或科室亏损属正常现象。例如，重症医学科（ICU）因集中收治高资源消耗病例常现亏损，但医院可通过其他科室盈余实现整体平衡。
医院亏损与DRG支付的关联：2022年全国DRG试点城市医疗机构结余留用69亿元，表明DRG整体上提升资金使用效率，医院亏损更多源于基建负债、病床闲置等结构性因素。
二、高风险病种识别与管理改进路径
基于公开案例与政策文件，以下病种因临床路径复杂或成本控制难度大，需重点关注：
1. 急性心肌梗死（I21）
风险点：高值耗材（如冠脉支架）使用与住院周期管理。
改进方案：
选择优化：优先药物溶栓而非直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗），适用于低危患者。
日间病房建设：将康复期患者转移至日间病房，缩短平均住院日。
2. 脊柱融合术（M43.2）
风险点：进口耗材依赖与术后感染率。
改进方案：
耗材集采替代：参与国家脊柱类耗材带量采购，降低单例手术成本。
临床路径标准化：通过术前评估减少非必要融合节段，控制手术复杂度。
3. 儿童肺炎（J18.9）
风险点：病原学诊断偏差导致的编码错误。
改进方案：
门诊筛查前置：推广CRP（C反应蛋白）与PCT（降钙素原）联检，减少误收住院。
编码质控强化：定期组织ICD-11编码培训，避免因诊断分类错误导致权重归零。
4. 慢性阻塞性肺病（COPD）
风险点：抗生素疗程过长与雾化治疗过度。
改进方案：
治疗周期量化：依据GOLD指南制定阶梯式停药标准，减少无指征延长治疗。
家庭氧疗衔接：建立出院后远程监测体系，降低再住院率。
5. 脑梗死急性期（I63）
风险点：康复治疗频次超限与溶栓药物选择。
改进方案：
康复方案个性化：根据NIHSS评分制定差异化康复计划，避免统一频次模板。
药物经济学评估：对比阿替普酶与尿激酶的成本效益，优先选用医保目录内高性价比药物。
三、医院精细化管理的四大核心策略
1. 病种成本穿透分析
数据驱动决策：提取病案首页与财务数据，识别超支病例（如费用超支付标准20%以上），组织跨部门会诊分析原因。
耗材成本控制：建立供应商谈判机制，通过国产替代、带量采购降低高值耗材占比。
2. 临床路径与医保支付的协同优化
医保版临床路径建设：将诊疗项目系数化，平衡标准化与个性化治疗。例如，四川省某医院通过“前九步”（病种确定、系数计算）与“后九步”（路径考核、成本测算），实现药耗占比下降3%。
动态调整机制：针对新技术（如ECMO）导致的费用偏差，申请病组细分或权重调整。
3. 绩效管理体系重构
DRG指标纳入考核：将CMI值、时间消耗指数等纳入科室绩效，鼓励收治疑难病例。
避免经济指标挂钩：严禁将DRG支付标准与医生个人绩效直接关联，防止诊疗行为扭曲。
4. 医保申诉与特病单议机制
高倍率病例申诉：对合并症≥3种或资源消耗显著超标的病例，48小时内提交特病单议申请，附病程记录与费用明细。
数据真实性保障：加强病案首页质控，避免因编码错误导致分组偏差6。
四、行业实践启示与未来展望
1. 成功案例：青岛大学附属医院的DRG改革经验
CMI导向的学科建设：通过扶持疑难危重病种，CMI值提升至1.55，居青岛市首位。
成本结构优化：DRG每权重医疗费用下降158元，药耗占比降低3%。
2. 政策趋势：DRG与医院高质量发展的协同
从“控费”到“提质”：DRG改革推动医院从规模扩张转向内涵建设，2024年三级公立医院人员经费占比升至39.1%，体现人力价值提升。
区域医疗协作：推动常见病下转基层，三级医院聚焦疑难手术与关键技术9。
3. 未竟之题：数据治理与动态调整机制
历史数据纠偏：部分医院因过往病案填写不完整导致分组偏差，需通过真实诊疗数据滚动修正。
新技术纳入分组：建立医保-医院协商机制，及时将创新技术（如基因治疗）纳入DRG分组框架。
五、结语
DRG支付改革是医疗体系高质量发展的必经之路，其核心并非单纯控制费用，而是通过病种标准化管理推动资源合理配置。医院需摒弃“以盈亏论英雄”的短视思维，转向临床路径优化、成本精细化管理与学科能力建设的长期战略。唯有如此，方能在DRG时代实现社会效益与运营效率的双赢。
参考文献与数据来源
DRG权重定义与计算逻辑、病种精益化管理方法、医院亏损与DRG的关联性分析、青岛大学附属医院改革案例、特病单议与数据质控要点
来源 | 医管界
编辑 | 徐冰冰 张雯卿
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