2025年是“十四五”规划的收官之年，也是医保改革深化落地的关键年。根据国家医保局及地方最新政策部署，“中国医疗保险”带您全面梳理2025年正在推行的医保新规——
1.药品耗材追溯码全场景扩围，强化全链条监管
药品追溯码是每盒药品的唯一“电子身份证”，根据药品的不同包装，追溯码分为3个等级，俗称大码（药品最外层包装上的追溯码）、中码（介于大包装和小包装之间的追溯码）和小码（标识最小销售包装单元药品的追溯码）。
参保人可通过国家医保服务平台APP“药品追溯信息查询”模块查询通过医保结算的部分药品全生命流程信息，一盒药品只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。因此，国家医保局可借助大数据分析，精准打击串换、假冒、空刷等违规行为，保障用药安全并维护医保基金安全。
目前，全国所有省份已于2024年底完成试运行，按照国家医保局规划，明确于2025年1月1日起全面推进“码上”严监管，在今年6月底前，药品追溯码需实现“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”，全场景覆盖生产、流通、销售全链条，提升医保基金监管颗粒度。根据最新消息，截至2月22日，国家医保信息平台累计归集追溯码219.36亿条，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。
2.DRG/DIP2.0版分组方案全面切换，预付金制度助力即时结算
随着中国医保支付方式的逐步改革，DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值支付）逐渐成为医保体系的重要组成部分。2023年，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2023-2025年）》，明确提出从“试点探索”转向“全面深化”的2.0阶段目标，截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。
在此基础上，2024年7月23日，国家医保局发布了《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。
相较于1.0阶段的“扩面”，2.0版本更强调“提质增效”，聚焦重点学科，优化分组结构，升级后的DRG分组方案基本结构包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs），DIP分组方案包含9250组国家核心病种目录，与1.0相比，减少了2033组，集中度得以提升。
并且完善、设置五大配套机制：建立医保数据工作组（国家医保局要求2025年3月31日前至少公布1次数据）、优化特例单议机制、设置意见收集机制、协商谈判机制、预付金机制，推动医保支付从“粗放管理”向“精准治理”跃迁。
其中，国家医保局创新探索预付金制度，推动医保与医疗机构即时结算、提升医疗机构与医药企业回款效率。
在目标上，国家医保局在《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》中要求：
基金拨付时间由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日；2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。
3.医保违规自查自纠成常态，医保支付资格管理长效机制落地
医保基金作为广大参保群众的“救命钱”，违规套取医保基金等恶性事件令医保基金使用的生态一直恶化。作为医保基金的监管方，国家医保局从成立后就一直严查违法违规基金使用问题。
2024年，医保飞检遵循“四不两直”的方针，在全国范围内铺开，2025年则要求定点医药机构先进行自查自纠，并且进一步扩大自查自纠的主体，从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体，自查自纠的范围也从此前的6个增加至9个，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
按照规定，2025年3月底前，各级医保部门需根据本地梳理的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠，从4月起，国家医保局开始对全国范围内定点医药机构自查自纠情况进行飞检，对自查自纠不认真、弄虚作假的定点医药机构将从严处理。
为“监管到人”“处罚到人”，国家医保局联合国家卫健委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，将医疗保障定点医药机构相关人员纳入监管范围，比如在执行药品集采政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的，将会扣除1-3分、欺诈骗保的直接记12分，一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，一个自然年度记分达到12分的，将终止医保支付资格，1-3年内不得再次登记备案，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。
根据文件规定，2024年为政策实施准备期，从2025年正式实施，三年内全面铺开。从各地政策落地看，部分省份（如河北、湖南、四川等）已率先制定地方细则，预计之后将有更多省份跟进。
4. 医疗服务价格立项指南加速印发，深化医疗服务价格规范和治理
医疗服务价格项目是医疗机构提供诊疗服务的计价单元，由于此前按照属地化管理，导致各省之间项目数量、内涵以及价格差异均较大，国家医保局通过编制立项指南，将原来地方医疗服务价格项目进行统一和规范。
按照国家医保局规划，医疗服务价格改革将以“三步”推进：2024年底，编制好覆盖大部分学科领域的立项指南，基本完成顶层设计；2025年第三季度前，各省做好落地；各地试运行2-3年之后，适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。
截止3月3日，经“中国医疗保险”统计，国家医保局官网共发布24项立项指南，部分省份已落地实施8-10项，如河北省、湖南省已发文落地8项、内蒙古已发文落实9项、山西省已发文落实10项立项指南。
另外，2024年，国家医保局针对高价医疗服务项目，通过大数据筛查，已开展两批项目价格规范治理，第一批涵盖4个检验项目、第二批涵盖10个检验项目；2月21日，国家医保局发函，向各地通报中心静脉给药价格综合治理成果，涉及输液港（PORT）、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）和中心静脉置管（CVC）直接减轻群众负担，于2025年1月1日起陆续执行新的价格政策。
5. 推动医保个人账户跨省共济2025年继续扩围
“医保钱包”是医保部门为参保人开通的“资金账户”，与个人医保码相关联。职工医保参保人可将本人医保个人账户资金转入该“钱包”，并将本人“钱包”中的资金转账到参加职工或居民医保的近亲属“钱包”中，实现近亲属之间医保个人账户资金跨省共济、互转使用。这项新政打破了医保资金使用的地域限制，是继医保个人账户扩大使用范围到近亲属之后的又一重大突破。
2024年12月2日，国家医疗保障局启动医保个人账户跨省共济改革，9个省份31个统筹区开展“医保钱包”试点工作。2025年，试点范围将逐步扩大，更多职工医保个人账户可跨省支付近亲属的居民医保和就医购药费用。据国家医保局数据显示，截至2025年2月4日已有14个省（自治区、直辖市）的117个统筹区开通医保钱包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6个省级医保部门在全省（自治区）域范围内全面开通医保钱包。
6.探索制定丙类药品目录，健全“1+3+N”多层次医疗保障体系
我国基本医保药品目录分为甲类药品、乙类药品，甲类药品为临床治疗必需、使用广泛、价格较低的药品；乙类药品为疗效确切但价格较高的药品；丙类药品目录是对基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品，因此，患者使用丙类药品需要完全自费。
为健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，促进商业健康保险发展，减轻群众就医负担，国家医保局相关负责人在多个会议上均表示要探索制定统一的丙类药品目录。同时明确在使用范围上，国家医保局将积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，并且其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。
目前，国家医保局正在研究制定丙类药品目录，第一版丙类药品目录计划在2025年内发布。
7.不及时缴费将会产生待遇等待期
2024年8月26日，国家医保局等部门发布《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》正式拉开了2025年度城乡居民医保参保缴费序幕。同月，国务院办公厅也发布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，基本医保政策迎来重大变革。
根据指导意见，自2025年1月起，将固定等待期调整为3个月，除新生儿和其他特殊群体外，所有被保险人在居民医疗保险集中保险期间未参加保险，或停止缴费后，被保险人需要在缴费3个月后正常享受医疗保险待遇。另外，对于未连续保险的人员，每多断保一年，须在固定等待期的基础上增加一个月的变更等待期，不过，参保人每多缴一年费用，就可减少一个月的等待期。
2025年作为医保改革深化落地的关键年，多项新规的协同推进标志着我国医疗保障体系正加速向精细化、智能化、规范化转型。从药品全链条追溯的“电子身份证”到支付方式改革的“精准治理”，从常态化自查自纠到医保支付资格“监管到人”，从跨省共济全国扩围到“1+3+N”多层次保障体系完善，每一项改革都在筑牢群众健康防线。
此外，通过预付金制度、即时结算等机制创新，推动医疗、医保、医药“三医联动”向纵深发展。随着改革的全面落地，民众对优质医疗服务的获得感、安全感也将持续增强。未来，随着政策红利逐步释放，一个更加高效、更可持续、更贴近民生需求的医保体系将加速成型，为全民健康保驾护航。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼
编辑 | 徐冰冰 张雯卿
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