肥厚型心肌病(HCM)是临床最常见的遗传性心肌病，也是青少年和运动员发生心脏性猝死的主要疾病之一。作为一种慢性、进行性心脏疾病，HCM所导致的劳力性呼吸困难、胸痛、心力衰竭等急慢性并发症，严重影响患者的预后和生活质量1-3。
由于HCM的症状与其他心脏疾病相似，容易被忽视，目前诊断率相对较低。提供权威、全面的疾病诊疗知识以促进HCM早期筛查，提高诊断率和患者长期规范治疗是改善目前我国HCM管理关键。
心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰是首款纳入国家医保目录的梗阻性HCM创新治疗药物，随着新版国家医保目录的陆续落地，更多中国患者将获益于创新药物。正值2月26日肥厚型心肌病日（每年2月的第4个星期三）到来之际，医脉通有幸邀请到复旦大学附属华山医院心内科李剑教授对HCM的诊疗现状及未满足的治疗需求，创新药物心肌肌球蛋白抑制剂的机制和优势、疗效和安全性、以及医保可及性等相关话题进行了精彩分享。本文整理了相关内容，以飨读者。
专家简介
李剑 教授
医学博士，复旦大学附属华山医院主任医师
现就职于复旦大学华山医院心内科，专业方向为心律失常的介入治疗
任复旦大学附属华山医院心内科常务副主任（主持工作）、复旦大学附属华山医院心内科党支部书记、国家传染病医学中心首席心电学专家、上海市医学会医疗事故鉴定专家组成员
上海市医学会心血管专科分会第十二届委员会委员
上海市生物医学工程学会第十一届心律学会（sHRS）常务委员、电生理学组副组长第四届上海市中西医结合学会心血管病专业委员会委员
上海市医师协会心血管专业医师培训专家组专家兼秘书
HCM危害严重，早筛早诊是HCM防治关键
肥厚型心肌病的主要危害包括疲劳、劳力性呼吸困难、头晕、胸痛、心悸及晕厥等，甚至会出现严重并发症，导致病情恶化或死亡。此外，心脏性猝死(SCD)是肥厚型心肌病患者的主要死亡原因之一。李剑教授指出：“肥厚型心肌病患者一旦出现梗阻和临床症状，如果不及时干预，患者的生存将受到严重挑战。因此，如果出现相关症状，建议尽早就医，早筛早诊。”
心电图、超声心动图、心脏磁共振成像、生物标志物、基因检测等诊断性检查可帮助确诊肥厚型心肌病。其中，超声心动图是肥厚型心肌病首选、准确且经济的方法。李剑教授说到：“肥厚型心肌病患者首次评估时，推荐在患者坐位、半仰卧位和站立时静息和Valsalva动作时进行经胸二维超声心动图和多普勒超声心动图检查。在安静或者激发状态下，患者左心室流出道与主动脉峰值压差（LVOTG）≥30 mmHg时，可以认为患者存在左心室流出道梗阻，即为梗阻性肥厚型心肌病。值得注意的是，有些患者存在隐匿性左室流出道梗阻，表现为静息状态下LVOTG<30 mmHg，而激发/负荷试验后LVOTG≥30 mmHg。因此对于静息状态不存在左室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，需要进行激发试验结合超声心动图检查，以评估是否存在隐匿性左室流出道梗阻。”
李剑教授补充到：“需要注意的是，由于肥厚型心肌病的临床症状无特异性，且其临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。此外，造成心肌肥厚的原因多样。这些因素导致HCM的诊断难度大，亟需临床医生的关注和重视。”
HCM缺乏有效治疗手段，临床存在重大未被满足的治疗需求
目前，对于梗阻性HCM患者，治疗手段主要包括药物治疗和侵入性治疗(室间隔减容术)两大类。但HCM的病理生理机制复杂，可选药物不多，并不针对肥厚型心肌病的机制，很难满足患者个体化治疗需求。此外，侵入性治疗对实施手术操作的医生和治疗机构均有较高要求，且存在并发症风险，患者接受度较低。
李剑教授指出：“对于梗阻性HCM，传统治疗药物，如β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等，是通过降低心肌收缩力和心率来缓解梗阻，都是对症处理。对于药物无效的重度患者，可能需要实施侵入性的治疗。但是无论是介入治疗还是外科手术治疗，对患者的损伤都非常大，传导阻滞等并发症发生风险高。所以无论是内科还是外科治疗，长期以来，临床上缺乏非常好的针对肥厚型心肌病本身的治疗手段。”
靶向核心病理生理机制，玛伐凯泰助力HCM“标本”兼治
肥厚型心肌病主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的，或病因不明的心肌病。心肌肌球蛋白异常活跃，过多肌球蛋白和肌动蛋白形成横桥连接，导致心肌长期过度收缩、舒张受限。这是肥厚型心肌病重要的机制特征。李剑教授表示：“肥厚型心肌病的核心病理生理机制是肌球蛋白超松弛状态的失调，肌球蛋白和肌动蛋白横桥过量形成。心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰的出现引起来了全球心血管医生的关注，其可靶向肥厚型心肌病的核心病理生理机制，通过对心肌肌球蛋白的选择性抑制作用，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥过量形成，从而减轻心肌的过度收缩，并改善舒张功能。”
玛伐凯泰是肥厚型心肌病领域的创新治疗药物，已在多项国际研究中证实了其疗效和安全性。这些研究一致证实玛伐凯泰可显著改善梗阻性HCM成人患者左心室流出道(LVOT)压差4，改善心脏结构5，显著改善患者NYHA心功能分级5，减少室间隔减容术(SRT)需求6，改善患者运动能力和生活质量7。此外，玛伐凯泰中国Ⅲ期临床研究EXPLORER-CN显示，玛伐凯泰可显著降低中国梗阻性HCM成人患者的LVOT压差、改善临床症状和心功能分级，提高患者运动能力和生活质量，且总体安全性良好8,9。
李剑教授指出：“迄今为止随访时间最长的玛伐凯泰研究数据——MAVA-LTE研究EXPLORER-LTE队列随访结果显示，梗阻性HCM患者接受长达3.5年的玛伐凯泰治疗，可持续改善LVOT压差、临床症状和心脏功能，且长期安全性与已知的安全性特征一致，未发现新的安全性信号10。得益于丰富的循证证据，显著的疗效以及良好的安全性，玛伐凯泰被快速纳入国外权威肥厚型心肌病指南。”
目前，《中国肥厚型心肌病指南2022》11、《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》2、《2023ESC心肌病管理指南》12 和《2024 AHA/ACC肥厚型心肌病管理指南》13一致推荐玛伐凯泰作为梗阻性肥厚型心肌病患者的疗法之一。
李剑教授最后强调：“肥厚型心肌病患者常合并其他疾病，且肥厚型心肌病需要长期用药，因此患者在治疗过程中面临着较大的经济负担。去年11月底玛伐凯泰被纳入我国新版医保目录，并已于2025年1月1日起正式实施。相信随着新版国家医保目录的陆续落地执行，玛伐凯泰的医疗费用将大幅降低，中国梗阻性HCM患者对创新药物的长期治疗需求将得到进一步满足，患者的经济负担有望减轻，让更多患者回归正常工作和生活，具有重要的临床和社会价值。”
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