【文/观察者网专栏作者 北方朔风】
“不用去医院，门口诊所就挺好的，在这里开十几年了，人都熟了。”
经常劝家人去医院的你，是不是经常会听到上面这句话？即使在当下，分布在各地的小诊所依然在我国医疗服务之中占据着重要位置。特别是在年龄大一些的人的记忆之中，这些小诊所往往是药到病除。
但是同时，这些小诊所也常常卷入一些负面舆情之中，比如说使用药物不当或是剂量过大等问题，时常会引发讨论。这些颇有矛盾的印象，实际上都说明了同一件事情，都是我国医疗系统发展变迁的投影。
客观来说，如今国内大多数小诊所，已经没有当年那么繁荣了，这是因为社会医疗资源的增多，很多人看病相对会选择较大的医疗机构，无论是私立还是公立，似乎更大更值得信任，就算是在基层，也更偏向于选择更加正规的基层医疗机构，毕竟如今基层医疗机构在大多数乡村都有了比较高的覆盖率。选择小诊所往往是因为方便，比如说离家近人又熟的小诊所，而较大的医疗机构比较远，还经常需要排队等候。
图片来源：统计信息中心
从正规化的角度来说，无论是官方还是笔者个人，都希望基层医疗机构正规化，部分小诊所在医疗正规化上，确实有不足之处。但正如之前所说的，仅仅是图一个方便，就能证明国内各个小诊所依然有很大的市场，依然会在我国基层医疗结构之中扮演关键的作用。看病的便利是居民非常现实的需求，而我国也确实需要更多的基层医疗卫生力量。
而之所以部分小诊所会面对舆论争议，很大程度也是没有扮演好在基层医疗的角色。我们都知道，人大多数生的病都是小病，而在分级诊疗的构架里，基层医疗机构的作用，第一是处理好这些小病，不给上级医疗系统增加压力；第二是识别出来那些他们没有能力处理的疾病，在基本诊疗之后，转交给上级医院。而小诊所陷入的负面舆情，往往就是这两个职能没有做好。要么是在治疗一些常见病的时候，诊疗不规范，开药过猛，被人质疑；要么就是他们实际上没法处理的疾病，没有正确进行识别判断，导致病情爆发造成严重后果。
其实大医院里也常有后者这种类似情况，尤其是涉及到心血管问题，即使有胸痛中心这样的机构，也时常因为疾病的快速进展，而没来得及进行诊断和干预。这是疾病与人体生理结构所决定的，指望基层医院的人员与设备水平做好这一点，实在是勉为其难了。
但是我们之所以批评部分小诊所在这个过程之中不正规，不是因为他们没有及时干预，而是在于他们在诊疗的过程之中，没有考虑到某些症状可能是危险的前兆，没有把急症和小病区分的意识。正规的医疗机构，面对心血管急症，很多时候可能来不及进行系统诊断，但是只从基本表现，就可以分析出来危险性。
而小诊所在这方面的缺陷，除了检查和治疗设备缺乏之外，还在于小诊所的医疗从业者的知识结构，往往有一些缺陷，面对自己能力之外的情况，缺乏处理能力，而小诊所往往需要处理的病人，很多时候又不分科室。这也没有办法，小诊所不可能有系统的人才培养机制，而愿意来小诊所的医务工作者，因为待遇的关系，往往水平良莠不齐，这显然是不利于正规化的。
但是在某些常见的小疾病上，部分小诊所的处理能力是不亚于大医院的。原因也不复杂，医学说到底是一门经验科学，需要的是积累经验，如果你数十年如一日地处理一小类医学问题，即使你的知识结构不够新，但积累的医学经验总归是很强的。实际上很多小诊所，往往是靠一个或者是几个坚持了很多年的老医生维持着，这些小诊所在特定方面保持了一定的特色，这也是部分人脑海里有些小诊所水平堪比大医院的印象来源。
而大医院的医生要处理很多不同的问题，专精的领域往往也是更复杂的疾病，在某些常见病上的处理水平，积累的经验并没有那么多。实际上这也是分级诊疗的意义所在，如果大型医院的资源主要用来处理这些一些极度常见的小病上面，这无疑是社会资源的浪费。
但是即便如此，小诊所的问题依然是存在的。即使是在有系统人才培养体系与知识更新体系的大医院里边，笔者也听说过某些功勋卓著的医学老前辈们，他们可能看不惯核磁共振的片子，或是用不惯腔镜和手术机器人。这并不是他们的错误，毕竟人一辈子擅长学习新事物的时间实际上是很有限的，指望老人学习这些，多多少少是强人所难。
而有人才梯队的大医院，可以靠年轻一代的医务工作者，来掌握这些新的诊疗方法。对于公立医疗系统的基层社区医疗中心，虽然人才也不如大医院，但是多多少少也是按着指南去更新一些诊疗方法的。而这些对于小诊所来说，就很不现实了。过去积累的诊疗经验，往往会成为新时代的问题，经验并不是总能解决问题——而这正是很多小诊所诊疗不正规的来源。
社区医生在为居民看诊新华社
如果列举一下小诊所哪些用药不正规，最主要的大概有三类，抗生素、解热镇痛药还有激素。但是有一个非常矛盾的事实在于，这三类药物的不恰当使用，有的时候会给人一种体感，那就是自己的疾病好转地更快了，这也导致了某种小诊所药到病除的错误印象。不过这三类用药不正规，倒也是有原因的，并不是单纯归结于水平低下就能说清楚的。
我们每天都能看到很多新药正在研发，不过大多数新药似乎着重在某些复杂的病症上面，针对常见病的用药并不是重点，这是利益导向的问题。不过严格来说，针对常见病的药物和用法，实际上还是有些新东西的，不过重点并不在于效果更强，而在于更加安全，毕竟这是常见病，安全性是很重要的，效果反而是其次了。
就以抗生素为例，一些曾经常用的抗生素实际上有些很麻烦的问题，比如说庆大霉素会影响听力，四环素类会影响牙齿和骨骼，而氯霉素有小概率会带来很复杂的血液系统问题，磺胺类有可能影响肾脏。因而在当下有更多选择的情况下，我们尽可能还是会选择副作用小的抗生素。
同时，因为抗生素的特性，需要按照规章使用，避免抗药性细菌的蔓延，我国医疗主管部门就出台了多条政策指南来规范抗生素的使用。而相当有趣的是，当我们临床上遇到一些多重抗药的细菌感染时，往往会尝试使用一些老的抗生素，有的时候会有奇效。而部分小诊所的抗生素使用，往往会因为剂量过大，落后于指南，或是在不该用抗生素的情况下用抗生素。
抗生素使用的正规化，实际上是我国医疗进步的缩影。在这个过程中，只批评小诊所是不准确的。要知道我国能有条件“滥用”抗生素，也不过是最近四十来年的事情，当年使用那些有复杂副作用的抗生素，是因为它们确实对于我国的卫生健康事业起到了贡献，而某些不正规的抗生素使用习惯，也是出于现实的诊疗需求所导致。
当然，这和当下我们需要规范化抗生素使用并不矛盾，而这就需要各方面的更新，自然包括知识结构。笔者的长辈也算是在大医院工作多年，但是笔者小时候拉肚子，有时还会给笔者喝庆大霉素注射液，好在并没有导致什么副作用。现在仔细想一想，口服注射液的吸收率是很低的，所以大概率既没有什么治疗效果，也不会导致副作用。但是既然老一辈医学工作者都会有这方面的错误，那么缺乏人才梯队和知识更新能力的小诊所，在抗生素的使用上有时候不合规，也就不奇怪了。
至于解热镇痛药的使用，这个问题其实一点也不中国，或者说西方国家这方面的问题比中国严重得多。不过既然国内的医疗环境存在这个问题，所以我们还是要理应讨论一下。
解热止痛药，也就是我们常用的布洛芬、扑热息痛、阿司匹林之类的药物。它们可以止痛退烧，根据药物类型的不同，强弱有所差异。不得不承认的是，这些药物对于常见的头疼脑热很好用，可以快速缓解症状，从体感来说，确实很类似于某种万灵药。
但需要说明的是，缓解症状并不代表治愈了疾病，而这类药物虽然毒性不算严重，但是不规范的使用，依然有可能导致消化道出血或者肝肾毒性。如果搜索一下，我们能看到不少儿童因为使用解热镇痛药不规范而中毒的新闻。客观来说，小诊所这方面的使用规范是差一些，而一些副作用较大的解热止痛药物，比如说安乃近，也已经被淘汰出了临床。
不过总的来说，国内这方面已经算是不严重了，关注一下社交媒体我们就会发现，隔三差五出现的某某国外神药，往往是有大剂量的解热镇痛药，有的直接放进软糖里边。在美国，扑热息痛和布洛芬包装甚至有一瓶两千片装的。另外，美国有一种病叫“解热镇痛药肾炎”，是需要总共吃了几公斤才有可能发生的，由此可想而知这类药物在西方国家的滥用程度。
美国超市的布洛芬网络图片
激素的话，则是另一种问题了。激素这个词语本意指的东西可就多了，包括人体之内分泌的多种负责调节机体功能的物质，即便只考虑医学上使用的，数量也不少，几十类还是有的。不过在我们的一般语境中，我们讨论的往往是糖皮质激素。这类药物不仅是滥用的高发区，还是少数无良诊所用来伪装成“神药”的主要成分。
为什么这类药物有这样的效果呢？因为糖皮质激素可以抑制炎症与免疫反应，而人体很多疾病的症状，实际上是自身免疫系统工作带来的，所以抑制免疫反应与炎症，从体感上确实会带来改善，而如果针对诸如强直性脊柱炎、银屑病这样的自身免疫疾病，激素的使用也确实可以暂时抑制自身免疫活动。因为这样的特性，糖皮质激素在治疗很多疾病上都有看起来神奇的作用。
但是说到底这个世界上并不存在神药，面对感染性疾病，激素可以缓解症状，但是并不能抑制感染，甚至可能会加重感染本身，所以在临床上救治复杂感染的时候，糖皮质激素的使用，是综合疗法的一部分，而非单独存在；而对于自身免疫性疾病，激素虽然是治疗关键的一环，但是如何控制激素的量，减少长期副作用，也是十分关键的。
激素治疗的长期副作用是复杂且严重的，这绝对不是用来加在某种神药里边骗人的。遗憾的是，小诊所同样是这方面问题的高发区，不过这同样也是历史遗留问题，曾经的激素类药物，确实被广泛使用，不过如今在大医院已经规范很多了。
正如文章多次强调的，问题的关键不在于一两个药物的使用，而在于医疗的正规化。除了诊疗设备之外，还有人员能力与知识结构的更新，一些过去时代的老经验，还在部分小诊所身上保留着，这些老经验曾经帮助我们解决了很多医疗卫生问题，但是如今，已经到了需要调整的时候，我们大可不必对这些问题采取吃饱了就骂娘的态度，而是要意识到时代变迁，技术进步带来的新问题。而这些问题，靠小诊所们自己的力量是不容易去克服的。
解决路径或许有两个，一个是国家推进的分级诊疗与基层医疗建设，在正规化与人才梯队构建上，或许也可以对小诊所进行覆盖，当然这并不容易，毕竟即使已经有了很多成绩，基层医疗建设依然面临着很复杂的挑战与难题，绝不是一朝一夕能搞定的。
另外一个方向来自于私营医疗，未来私营医疗正规化之后，小诊所很有可能也会成为他们的一个发力点，很多小诊所有可能被收购或是加盟，通过整体的医疗集团进行整合，推动小诊所的正规化。当然，我国的医疗集团对这方面显然也不是很有经验，依然需要更多的实践。
在城市与乡村的角落之中，小诊所正是我国医疗卫生事业发展的缩影，在未来，他们依然会扮演关键的角色。相信这些问题，终究只是暂时的，相信医疗卫生事业的进步，不会落下这些小诊所。
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