编者按：“移植药师主题（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月评”是由《药学瞭望》编辑部联合首都医科大学附属北京友谊医院药剂科崔向丽主任药师共同发起的移植药师相关学术月评专栏，每月以移植用药为主题展开，旨在介绍国内外移植药物治疗热点，帮助药师快速了解有关领域的进展，提高移植药学服务水平。我们期望本专栏能为医药领域的专家和研究人员提供深入了解相关热点的平台，并为寻求实用知识的一线移植药师提供有益的参考和指导。
2022年11月，西弗吉尼亚大学医学院Amy Spigelmyer教授在International Journal of Clinical Pharmacy发表了一篇探索临床药师出院医嘱审核干预对抗生素治疗适宜性影响的回顾性研究。此项研究共纳入300名患者，一组患者接受药学服务，由查房临床药师进行常规抗生素出院评估，另一组接受住院医师服务，没有药师进行常规出院抗生素医嘱审核。结果显示，在有药师进行出院医嘱审核的情况下，抗生素医嘱的适宜性明显提高。
原文链接：https://doi.org/10.1007/s11096-022-01503-7
摘要
背景：出院时抗生素医嘱不适宜是一个重大问题。尽管抗生素医嘱错误的发生率很高，但目前没有广泛接受的抗菌药物管理措施来防止此类错误发生。
目的：本研究的主要目的是确定医院临床药师出院医嘱审核对抗生素医嘱适宜性的影响。
方法：这是一项观察性研究，比较接受了两种相似药学服务的患者之间出院抗生素医嘱的适宜性。其中一组患者接受药学服务，由查房临床药师进行常规抗生素出院评估，而对照组接受住院医师服务，没有药师进行常规出院抗生素医嘱审核。
结果：本研究每组包括了150名患者。各组的基线特征相似，但住院医师服务组患者年龄较大（P=0.025）、急性细菌性皮肤及皮肤结构感染病例较少（P=0.001）。与住院医师服务队列相比，药学服务（有药师审核）队列中适宜的抗生素医嘱占比明显较高（83% vs. 54%，P<0.00001）。抗生素医嘱适宜性的差异主要由肺炎和尿路感染医嘱引起。
结论：在有药师进行出院医嘱审核的情况下，抗生素医嘱的适宜性明显提高。这一举措凸显了临床药师在门诊抗菌药物管理中的重要作用。
前言
抗菌药物管理计划通常关注住院患者的治疗，但超过一半人类抗菌药物的使用发生在门诊环境，而门诊环境中的管理活动十分有限。尽管在护理过渡期间（如出院时）需要加强管理，但许多机构缺乏对此类做法的有效监测。据估计，出院时30%-70%的抗生素医嘱是不适宜的。美国每年开出约2.5亿条抗生素医嘱，不适宜的抗生素对患者和公众健康构成了重大的风险。如果不采取干预措施，不适宜的抗生素医嘱可能会导致费用增加、药物不良反应、再次入院和抗生素耐药性。最近的一篇综述评估了改善出院时抗生素医嘱的各种干预措施，包括对临床医师的教育、药师出院用药审核、抗菌药物管理前瞻性审核、医嘱集以及医嘱中适应症的要求。虽然目前还没有改善抗生素出院医嘱适宜性的最佳方法，但药师出院医嘱审核具有良好的应用前景。在我们医院，临床药师查房定期为住院药学服务（简称药学服务）的患者提供出院抗生素医嘱审核。作为对比，我们医院有非常相似的内科住院医师团队（简称住院医师服务），但没有查房药师提供出院抗生素医嘱审核。这种细微的差别使我们能够同时评估药师出院医嘱审核对出院抗生素医嘱适宜性的影响。本研究的主要目的是确定医院临床药师出院医嘱审核对抗生素医嘱适宜性的影响。
1.研究方法
1.1研究设计和研究人群
这是一项包含对照组的单中心回顾性队列研究，研究对象为2019年1月至2020年7月期间在出院时使用抗生素治疗肺炎、尿路感染（urinary tract infections, UTI）、艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infections, CDI）、急性细菌性皮肤及皮肤结构感染（acute bacterial skin and skin structure infections, ABSSSI）或革兰氏阴性菌血症的患者。选择这些疾病是因为它们是最常开具抗生素医嘱的适应症，而且目前已有基于循证证据的指南。
如果患者年龄≥ 18岁，出院时因上述适应症开具口服抗生素医嘱，并在住院医师或药学服务处住院，则符合研究条件。如果患者免疫功能低下、妊娠、接受门诊静脉抗菌药物治疗、周末出院、外院转入且无法明确之前的抗生素治疗、预防性或治疗性抗生素医嘱、接受需要延长疗程的合并感染治疗，或患者不遵医嘱擅自离院，则将其排除在外。免疫功能低下是指CD4细胞计数< 200个/mm3，中性粒细胞计数< 500个/mm3，或有移植手术史。
1.2研究分组
根据接受服务的不同将患者分成住院医师服务组和药学服务组，这两种服务团队都由内科执业医师领导，他们大部分时间都在医院为住院患者提供照护服务。药学服务团队的医生也会在门诊为一些病人提供服务。
临床药师负责审核本机构每位住院患者的治疗药物。虽然住院医师服务有远程药师的覆盖和监督，但这些药师通常不与团队一起进行查房（参与走访护理查房），也不会定期完成出院用药审核。此外，住院医师服务团队的药师还同时负责多项服务。相比之下，药学服务团队有专门的临床药师，他们负责一项医疗服务，参与跨学科联合查房，并完成出院用药审核。这些药师都不属于“感染性疾病”药师，因为他们没有完成抗感染专业培训。药学服务团队的药师在正常工作时间内（周一至周五，7:00–15:30）审核其服务病人的所有出院用药。
1.3结局指标
主要结局指标是抗生素医嘱的适宜性。根据美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）认可的循证指南、主要文献以及接受过感染性疾病（infectious-diseases , ID）培训药师的审核结果，对抗生素医嘱的适宜性进行回顾性评估。首先，由两名ID药师独立确定抗生素是否适宜。当对适宜性的判断出现分歧时，由第三位ID药师对适宜性进行评估，以确定结果。次要结局指标包括30天再入院率、感染并发症导致的30天再入院率、30天CDI发生率以及医嘱错误类型的确定。医嘱错误包括不必要抗生素、剂量、频次、疗程和抗菌药物。此外，还收集了患者人口统计学和临床特征，包括治疗指征、抗感染会诊、多重耐药菌（对至少三种不同类别的抗生素耐药）和抗生素医嘱。
1.4样本量计算和统计分析
样本量计算确定每组至少有100个样本，以检测出15%的差异，把握度为80%，显著性水平为0.05。定类数据的比较采用X2或Fisher精确检验，连续数据的比较采用双尾t检验。
2.研究结果
2.1纳入患者基线特征
在最初筛选的1511名患者中，根据纳入和排除标准最终300名患者被纳入研究。每个队列有150名患者。两组患者的基线特征相似，但住院医师服务组患者年龄较大（P=0.025）、ABSSSI病例较少（P= 0.001）（表1）。肺炎是两个队列中最常见的抗生素适应症，包括住院医师服务队列中的72例（48.0%）患者和药学服务队列中的61例（40.7%）患者（P=0.245）。大多数患者接受了青霉素类或多西环素治疗。两组患者之间抗感染会诊和多重耐药菌感染的比例相似。
表 1. 基线人口统计学和临床特征
IQR：四分位数间距。P＜0.05被认为有显著性差异。CrCl：肌酐清除率（Cockcroft-Gault），UTI：尿路感染，ABSSSI：急性细菌性皮肤及皮肤结构感染，CDI：艰难梭菌感染。
2.2主要结果
药学服务（有药师审核）队列中适宜的抗生素医嘱占比显著高于住院医师服务队列[125/150 (83.3%) vs. 81/150 (54.0%), P<0.00001]。造成这一差异的原因是，与住院医师服务队列相比，药学服务队列中治疗尿路感染（P=0.0019）和肺炎（P=0.0001）的抗生素医嘱合理率增加（表2）。抗生素出院医嘱中最常见的错误类型（不适宜医嘱）是疗程，药学服务队列和住院医师服务队列中疗程不适宜的医嘱分别为19份（12.7%）和49份（32.7%）（图1），通常比指南推荐的疗程更长。住院医师服务队列中有10名患者的抗生素医嘱是不必要的，而药学服务队列中则没有（P=0.0017）。
表 2. 按适应症分类的出院抗生素医嘱的适宜性
Rx：处方。P＜0.05被认为有显著性差异。UTI：尿路感染，ABSSSI：急性细菌性皮肤及皮肤结构感染，CDI：艰难梭菌感染。
图 1. 出院抗生素医嘱中的错误类型
2.3次要结果
两组间次要结果似乎没有差异（表3）。与住院医师服务队列相比，药学服务队列的30天再入院率下降，但无统计学意义[16/150 (11%) vs. 26/150 (17%), P= 0.134]。两组均没有患者在出院后30天内出现有记录的CDI。
表 3. 次要结果
P＜0.05被认为有显著性差异。CDI：艰难梭菌感染。
小结
对于患者的整体照护来说，将抗生素管理措施扩展到护理过渡和门诊治疗中是至关重要。本研究发现，在由专职药师提供出院抗生素医嘱审核的药学服务中，抗生素出院医嘱的适宜性显著提高。这项研究的结果丰富了有关出院医嘱和门诊抗菌药物管理的文献，并强调了临床药师参与改善患者预后的重要性。此外，值得注意的是，这项研究发现，在没有抗菌药物管理团队参与的情况下，抗生素医嘱的适宜性也得到了改善。同时这项研究表明非抗感染专业药师（如本研究中的全科药师）可以大幅提高抗生素出院医嘱的适宜性。未来需要进一步开展前瞻性研究，以确定药师出院医嘱审核对抗生素医嘱的全面影响。
参考文献：
Spigelmyer A, Howard C, Rybakov I, et al. Impact of clinical pharmacist discharge prescription review on the appropriateness of antibiotic therapy: a retrospective comparison. Int J Clin Pharm, 2023,45(3):769-773.
译者介绍
张颖，首都医科大学临床药学硕士研究生，专业：临床药学。研究方向：结直肠癌相关静脉血栓风险预测模型。
审稿专家
崔向丽，北京友谊医院药剂科副主任，博士，主任药师（执业医师），硕士生导师。
研究方向：肝肾移植药学、药物警戒、药物经济学。1作或通讯发表论文180余篇，SCI 30篇。
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（来源：药学瞭望）
