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心衰治疗新时代，如何正确把握治疗决策？
2024年11月7-10日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）在北京隆重召开。此次大会以“创新创造，关心关爱”为主题，吸引了国内外众多心血管病专家、学者及多学科医师前来参会，共同探讨心血管领域的最新科学和临床研究进展。在此次大会上，著名心血管病专家空军军医大学第一附属医院李成祥教授围绕心衰治疗领域的热点问题进行了精彩分享。
追踪心衰治疗理念演变历程，
洞悉心衰药物治疗新契机
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等[1]。李成祥教授表示，随着我国人口老龄化加剧、心衰治疗水平的提高，越来越多心脏疾病患者的生存期得以延长，我国心衰患病率也呈持续升高趋势[1]。
药物治疗是心衰治疗的基石，是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。李成祥教授指出，近30多年来，心衰药物治疗理念发生了颠覆性的变化。早在20世纪50至80年代，心衰常规治疗是“强心、利尿、扩血管”，这些治疗措施在后续的研究中被证实虽然能够有效缓解症状，但既不能阻止病情发展也不能显著降低死亡率[2]。
自从进入20世纪90年代以后，基于心衰基础及临床研究的突破，心衰治疗理念经历了质变的过程，开创了“神经内分泌抑制剂时代”[2,3]。基于CONSENSUS研究、V-HeFT研究、SOLVD研究、CIBIS II系列研究、MERIT-HF研究、COPERNICUS研究积极数据，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂被证实在心衰治疗中的疗效[2]，由这两类药物组成的联合治疗方案被人们称为“黄金搭档”，将慢性心衰的药物治疗带进新纪元。
此后，RALES研究、EMPHASIS-HF研究显示醛固酮受体拮抗剂可使心衰患者死亡率降低24%~30%[2]，展示了其在慢性心衰治疗中的重要地位。因此，“黄金搭档”逐渐演变为由ACEI、β-受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂组成的“金三角”，以进一步提高患者的生存率和生活质量。
近年来，研究发现钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在心衰治疗中同样具有显著疗效[3]。2021年欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布的心衰指南，推荐心衰的药物治疗在以往“金三角”方案基础上，尽早联合使用SGLT2i[4]。自此，心衰药物治疗进入了“新四联”模式。
然而，李成祥教授表示，尽管在后续的临床实践中，“新四联”疗法显示出了出色疗效，但我国心衰患病率呈持续升高、患者基数庞大、各种急性加重事件频发，且心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下[1]，给患者及整个医疗体系都带来沉重疾病负担，仍需更多有效的创新药物以改变治疗困局。
国内外指南争相推荐，
心衰治疗开启“五朵金花”新时代
近年来，随着对心衰病理生理研究的深入，发现除神经内分泌系统激活因素外，心肌代谢、炎症、脂肪因子和细胞因子在心衰发生发展中也发挥重要作用。特别是内皮细胞损伤会导致一氧化氮（NO）分泌不足，进而导致NO-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）的细胞信号通路损伤，对心肌纤维化、心肌重构产生重要影响[5]，这为临床寻求新的心衰治疗靶点提供了思路。
李成祥教授表示，维立西呱的问世，无疑是心衰治疗领域的一大突破。维立西呱可直接结合并刺激sGC或可通过与内源性NO协同作用，在心衰患者NO生成相对不足的情况下，增加sGC对内源性NO的敏感性，促使cGMP合成[1]，从而调节血管张力、心肌收缩力，促进心脏重塑。VICTORIA三期临床研究数据显示，与安慰剂相比，高危心衰患者[年龄≥18岁，有近期临床恶化迹象的NYHA（Ⅱ～Ⅳ级）慢性HFrEF（LVEF<45%）]服用维立西呱后因心血管原因死亡（CVD）或首次因心衰住院的风险显著降低[6]。
基于此，2022年美国指南推荐，维立西呱可用于在指南指导的药物（“新四联”）治疗基础上高风险的HFrEF患者和心衰加重患者，以降低其心血管死亡和心衰住院的发生风险[7]，自此正式开启了心衰治疗史上“五朵金花”新时代。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》亦推荐，对于NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者，在“新四联”药物治疗的基础上，仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱[1]。
李成祥教授表示，维立西呱此次获得我国最新心衰指南的推荐，是基于基础研究、临床研究以及真实世界临床实践数据的必然结果。同时，李成祥教授结合个人临床经验建议，心衰患者只要是在“新四联”治疗方案的基础上有所加重，就应该及早、规范地启用维立西呱进行治疗。
小结
从“黄金搭档”“金三角”到“新四联”，再到“五朵金花”，心衰治疗理念正不断地进步和完善。最后，李成祥教授强调，心衰防治应多管齐下，临床医生在积极、规范使用药物的同时，还应关注心衰非药物治疗方法的合理应用，并注重心衰的预防，引导患者避免心衰/心衰加重的诱发因素，既要及时改善患者当前的临床症状，又要改善患者的长期预后，助力患者健康、高质量地延长生存期限。
专家简介
空军军医大学第一附属医院李成祥教授
心血管内科教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。美国心血管造影和介入学会国际委员（FSCAI），中国医师协会心血管疾病防治工作委员会副主任委员，中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会委员，首位Hybrid-CTO亚太地区带教专家，«心脏病杂志»特约审稿专家，获中华医学科技一等奖1项，军队军队医疗成果奖4项，CTO-CHIP介入治疗，亚太地区ADR术式手术量第一，完成世界首例ECMO+IABP辅助择期PCI治疗高危复杂冠心病患者手术，以第一作者发表论文30余篇，SCI文章13篇，其中1篇刊登于EHJ。擅长慢性完全闭塞病变、严重钙化病变、急性心肌梗死等复杂冠脉病变的介入治疗，已独立完成冠心病介入治疗万余例，对急危重症心血管疾病的诊治有很深造诣。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
[2]杨杰孚,王华. 心力衰竭的过去、现在及未来[J]. 中华心血管病杂志,2017,45(8):688-692.
[3]黄峻,张健. 慢性心力衰竭药物治疗200年评述[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2022,06(4):317-322.
[4]McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131.
[5]Follmann M, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[6]Armstrong PW, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
[7]Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 May 3;79(17):1757-1780.
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