闵行家庭医生推动上下转诊“零距离”，她的工作室年均服务超万人次

家庭医生签约居民就诊率60.8%，家庭病床建床率10.7‰，位居全区前列。在浦锦社区卫生服务中心，全科副主任医师陈晓燕全力推进“上转下转一件事”，筑好居民健康第一道防线，实现了“手术在医院、康复在社区、养护在家庭”的无缝衔接。

截至目前，陈晓燕共签约1764名居民，辖区签约率达72.77%。在她这里，脑卒中患者及时上转大医院进行治疗，之后下转社区医院进行语言和肢体功能康复；肿瘤患者在仁济医院治疗后，下转回到社区医院接受居家安宁疗护服务……

作为闵行第二个以个人命名的家庭医生工作室，陈晓燕把工作室选在了紧邻仁济医院南院区的世博家园二街坊门口。对于这个位置，她有自己的考虑：许多老人需要频繁复诊，工作室紧邻三甲医院，基础检查在社区医院完成，复杂病情步行几分钟就能上转，这样才能真正做到——上下转诊“零距离”。

行走不便的徐老伯就是受益者之一。在一次下居委提供“代配药”服务时，陈晓燕上门为坐轮椅的徐老伯解读体检报告，发现他的血尿酸高达580mmol/L，了解后得知老伯经常被尿酸盐沉积引发的痛风所折磨，却误以为是普通的关节炎，并未进行系统治疗。在和徐老伯有效沟通后，陈晓燕通过绿色通道将其转至仁济医院住院治疗，病情稳定后出院24小时即在社区医院建立了家庭病床，对其慢性病跟踪管理。如今，徐老伯的血尿酸控制在300mmol/L以下。

还有70岁的王阿姨，她参加社区进行的免费老年人体检时筛查出较大的胆囊结石，转诊至仁济医院进一步检查后进行了手术。术后，王阿姨下转至社区，陈晓燕为其建立了家庭病床，在术后2周进行每周3次的上门换药，并对其原有的高血压、高血脂等慢性病进行持续管理。

“她不仅专业，也很贴心，就像我们的医生朋友。”这是另外一位徐老伯家属对陈晓燕的评价。徐老伯因为肿瘤晚期剧烈疼痛向陈晓燕求助，陈晓燕经市级分级诊疗平台预约仁济医院疼痛科诊疗，开展多学科联合会诊，仅用24小时便完成精准转诊治疗。在实施规范化镇痛治疗后，徐老伯顺利下转回到社区医院，陈晓燕为其提供居家安宁疗护服务，帮助他减轻疾病带来的疼痛。

这样“上上下下”的案例在陈晓燕的工作记录里比比皆是。她还联合仁济医院副主任医师李挺风湿专科团队，为居民提供“全专结合”诊疗服务，实现“小病在社区、大病直通三甲”的闭环管理。目前，陈晓燕家庭医生工作室整合了慢病随访、代配药、健康咨询等服务，年均服务超万人次，成为居民口中的“健康港湾”。

陈晓燕只是闵行700多名家庭医生之一。记者了解到，作为全市首个实现签约居民“上转下转”闭环健康管理的区，闵行正通过家庭医生签约机制，构筑“上转下转一件事”模式，即经家庭医生“上转”的签约居民在上级医院门诊就诊、住院治疗后，家庭医生团队须在7个工作日内通过建立家庭病床、社区健康随访两种方式完成其后续居家健康管理服务，让居民在家门口就能享受到连续、优质的健康服务。