2025 CSCO胃癌指南重磅发布！更新要点带你一文速览

*仅供医学专业人士阅读参考

胃癌综合治疗及晚期胃癌免疫、免疫治疗重磅更新汇总

撰文 | 山顶上的小石头

2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会将于4月18-19日在泉城济南隆重召开，在大会首日的胃癌专场中，中国医科大学附属第一医院曲秀娟教授对“胃癌综合治疗的更新部分”进行了分享，北京大学肿瘤医院张小田教授和中山大学肿瘤防治中心王风华教授分别就“晚期胃癌免疫治疗、靶向治疗的更新要点”作出了汇报。

医学界特邀曲秀娟教授做客“执笔者说”访谈专栏分享关于综合治疗更新要点，并同步整理免疫、靶向治疗更新部分，以飨读者。

胃癌综合治疗篇

图1 曲秀娟教授现场汇报照片

一

可手术切除胃癌的治疗

▌更新1：整体治疗策略

删除IVA期胃癌推荐，将其划定为不可切除胃癌部分；将新辅助放化疗+胃切除术D2+辅助化疗从I级推荐调整为II级推荐。

▌更新2：淋巴结清扫方式

删除No.14v清扫的II级推荐，并在注释部分进行了说明：虽然有回顾性研究提示临床分期III-IV期胃中、下部患者可能从D2+No.14v淋巴结清扫中获益，但对于进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组（No.14v）淋巴结仍然存在争议。（第3版日本胃癌诊治指南以不再降期作为常规D2清扫范围，专家委员会亦认为No.14v可能会增加手术相关死亡风险，建议此类患者先进行新辅助治疗，若考虑清扫可能获益再进行No.14v清扫。）

▌更新3：消化道重建部分

1.残胃胃吻合术从II类证据调整为I级推荐（1A类证据）；

2.增加双肌瓣吻合作为III级推荐（2B类证据）。

▌更新4：新辅助治疗-（放）化疗部分

1.新辅助化疗DOS和FLOT4方案由II级推荐调整为I级推荐（1B类证据）；

2.新增新辅助SOX方案作为食管胃结合部肿瘤I级推荐（1A类证据）；

3.新辅助放化疗由I级推荐调整为II级证据；

4.在注释部分新增了RESOLVE研究的5年随访结果。

▌更新5：新辅助治疗-免疫治疗部分

新增：对于dMMR/MSI-H型胃癌，进行新辅助免疫治疗推荐，分别作为II级（PD-1单抗联合CTLA-4单抗，2B类证据）和III级推荐（PD-1单抗联合化疗，2B类证据）。

增加注释描述：MATTERHORN研究、KEYNOTE-585研究、DRAGON IV/CAP 05研究也显示化免联合或化靶免联合可能为dMMR患者带来pCR的提升，这部分患者的围手术期免疫治疗非常值得探索。

图2 新辅助治疗免疫部分更新要点

▌更新6：术后辅助治疗部分

1.术后辅助SOX方案从II级推荐调整为I级推荐（1A类）；

2.术后辅助XELOX方案从I级推荐调整为II级推荐（1A类）；

3.注释部分新增RESOLVE研究5年随访结果。

图3 RESOLVE研究五年随访结果

二

不可手术切除局部进展期胃癌

▌更新7：以综合治疗为主

1.明确人群为T4b/淋巴结融合固定；

2.根据HER2/MMR状态分层，对HER2高表达或dMMR/MSI-H病人建议强化全身化疗；

3.I级推荐以系统治疗为主，兼顾系统和局部治疗；

4.新增注释：局部进展期不可切除胃癌兼具局部控制困难和远处转移高风险，建议此类病人提交MDT会诊，根据病情及身体耐受情况选择治疗方案；多项II-III研究均证实了免疫联合化疗相较于单纯化疗可将ORR提升10%-15%左右，因此推荐化免联合用于局部进展期不可切除胃癌的治疗；对于HER2高表达及dMMR/MSI-H表型的局部晚期不可切除胃癌，结合围手术期治疗及一线治疗研究证据，建议采用全身治疗为主的方案。

图4 不可切除局部进展期胃癌更新要点

三

胃癌腹膜转移的治疗

▌更新8：一线治疗中增加腹膜转移的分层推荐

根据仅有腹腔细胞学阳性CY1P0、仅有肉眼腹膜转移CY0P1或二者均存在CY1P1，I级推荐：参照晚期胃癌治疗（1类），全身化疗+腹腔化疗（1B类）；II级推荐：CY1P0 转化治疗后转为CY0者可行根治性手术（2B类）。

曲秀娟教授

任何指南的更新修订都离不开一系列重磅的III期RCT研究结果作为理论支撑。基于我国学者研究水平的提升以及多项以中国患者为主要纳入人群的研究结果不断公布，CSCO指南更新在考虑推荐意见时会重点关注是否基于中国人群自己的数据。在治疗药物选择上，经济及地域的可及性也是影响依从性的关键因素。

对于晚期患者，在治疗方案的选择上需要更加地精准。不同于以往只能接受化疗的单一治疗手段，在化免、化靶，甚至化靶免联合以及多种Biomarker并存的现状下，如何进行精准的获益人群鉴别并制定最优的序贯治疗策略以实现患者获益的最大化，是未来我们要重点探索和突破的。

关于围手术期患者的治疗，还需要我们参考既往针对晚期患者的关键性研究，进行进一步的丰富和探索。对于化免联合策略精准人群的筛选仍然是我们未来工作中需要重点回答的关键问题。

对于新靶点、新方案以及转化治疗方面的探索，还需要我们进一步地开展更多的临床研究，积累更高级别的循证医学证据，立足临床实践、直击临床痛点，从而实现患者获益的根本提升。

晚期胃癌免疫治疗篇

图5 张小田教授现场汇报照片

▌更新1：HER-2表达的临床新定义

本次更新，将HER2的表达状态从原有的两分类变为四分类，即：HER-2高表达（IHC2/3+，FISH+），HER-2中表达（IHC2+，FISH-），HER-2低表达（IHC1+），HER-2不表达（IHC 0）。

▌更新2：HER2中/低/不表达的免疫治疗

1.更改帕博利珠单抗I级推荐的PD-L1表达人群：I级推荐从CPS≥10分更改为CPS≥5分，II级推荐从CPS＜10分更改为CPS＜5分或检测不可及（IA类证据）；

2.新增无论PD-L1表达状态：XELOX方案联合卡度尼利单抗为I级推荐（IA类证据）；

3.注释中增加对应KEYNOTE-859研究CPS≥5分相关证据的描述。

图6 HER2中低/不表达免疫治疗更新要点

▌更新3：靶向治疗进步后的新格局

1.新增Claudin18.2表达（IHC：2-3+，≥75%）的胃癌，FOLFOX/XELOX联合佐妥昔单抗为I级推荐（IA类证据）；

2.增加注释：现有数据未纳入多个标志物共过表达人群，正在开展III期研究探索针对不同靶点的不同靶向药物、免疫检查点抑制剂及化疗的联合模式。当临床实践中存在上述现象时，应依据患者临床病理特征、基础疾病等综合考虑。

▌更新4：增加序贯治疗的注释

ARMANI研究中，虽然FOLFOX或CAPOX诱导治疗实现疾病控制的晚期HER2阴性胃癌或胃食管交界处（GEJ）肿瘤患者中，与继续使用FOLFOX相比，雷莫尤单抗联合紫杉醇可改善PFS和OS，但本研究中未纳入中国人群，且一线治疗未含有IO，可作为胃癌序贯药物治疗模式的参考依据。

▌更新5：二线治疗更新推荐级别

1.HER2状态定义的修改与一线治疗相同；

2.HER2中/低/不表达：新增紫杉醇+呋喹替尼为III级推荐（IB类证据）；

3.dMMR/MSI-H，无论HER2状态：帕博利珠单抗由II级推荐调整为I级推荐（2A类证据）。

图7 免疫治疗二线推荐更新要点

▌更新6：新增AK109-201研究注释

化疗联合PD-（L）1抑制剂一线治疗失败后，二线治疗模式仍在探索中，AK109-201研究结果显示，既往PD-（L）1抑制剂治疗失败的晚期胃癌患者，卡度尼利单抗相较于安慰剂，联合普络西（VEGFR2单抗）和紫杉醇二线治疗后，OS及PFS均获得延长，III期确证性研究研究正在进行中。

图8 AK109-201研究试验设计及主要结果

▌更新7：新增强调精准筛选获益人群的注释

现有PD-L1、CPS和MMR等对于筛选胃癌免疫获益人群由一定的价值，但人仍然未能满足精准治疗的临床需求。建立包含外周血、组织样本和粪便标本的生物样本库，结合临床数据及Hp感染等病理特征，在人工智能辅助下建立疗效预测或标志物模型，已经显示出重要的预测潜力，有望进一步优化免疫治疗获益人群的筛选。

晚期胃癌靶向治疗篇

图9 王风华教授现场汇报照片

一

一线治疗

▌更新1：靶向CLDN18.2

1.HER2中低或不表达人群，Claudin18.2表达（IHC：2-3+，≥75%），FOLFOX/XELOX联合佐妥昔单抗为I级推荐（IA类证据）；

2.Claudin18.2表达检测由II级推荐（2A类）升级为I级推荐（1B类），新增EBV状态和FGFR2b检测为III级推荐，并在注释中新增CLDN18.2，FGFR2b及EBV检测的描述。

图10 靶向CLDN18.2一线治疗更新要点

二

二线治疗

▌更新2：靶向VEGFR

1.对HER2状态定义的修改与一线治疗相同，针对HER2阴性人群，新增紫杉醇+呋喹替尼为III级推荐（IB类证据）；

2.注释新增紫杉醇口服溶液：在PFS和ORR方面不劣于紫杉醇注射液，OS优于注射液，具有良好的安全性和耐受性，于2024年9月获NPMA批准用于一线含氟尿嘧啶类方案治疗期间或治疗后出现疾病进展的晚期胃癌患者的治疗。

图11 靶向VEGFR二线治疗更新要点

三

三线及以上治疗

▌更新3：靶向HER2

除了本次指南更新中对HER2 相关表述状态的改变，在三线及以上的治疗中，针对HER2中、高表达人群，还作出了如下更新：

1.HER2高表达人群：删除阿帕替尼和纳武力尤单抗的I级推荐，将德曲妥珠单抗由III级推荐升级为I级推荐（2A类证据）；

2.2HER2中表达人群：推荐维迪西妥单抗为I级推荐（2A类证据）。

图12 靶向HER2三线及以上治疗更新要点

小结

佐妥昔单抗联合化疗一线治疗适应证的全球获批和指南的推荐，预示着CLDN18.2成为继HER2之后对晚期胃癌靶向治疗具有指导性意义的第二个关键性靶点。HER2-ADC作为一线曲妥珠治疗耐药后二线及后线治疗的选择，将晚期胃癌抗HER2治疗带入了全程抗HER2时代，从而帮助患者实现生存获益的最大化。在靶向免疫化疗时代，针对不同药物及治疗手段，精准选择获益人群、实现不同联合策略及优势人群的富集，有针对性地解决临床治疗中的难题，对于胃癌综合治疗中抗肿瘤药物的排兵布阵及个体化治疗模式的顺利推进都有深远意义。

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