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自身免疫性脑炎中的罕见分型，一文学习~
撰文|凌
大叫“见鬼了”的患者，
吓坏家属
68岁女性，因“乏力1年，幻视5月，昏睡、四肢抽搐1天”入院。
患者近1年感乏力、精神差，但生活能自理。5个月前出现记忆力减退，以近记忆力下降为主，并自诉可见“恐怖影像”，家务活动明显减少。4个月前曾于当地精神卫生中心就诊，短期口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗，因恶心呕吐、乏力加重停药。3个月前曾于外院查颅脑磁共振提示“脱髓鞘改变”，未予药物治疗。
2天前进餐后非喷射呕吐1次，1天前出现反应迟钝、昏睡，四肢不自主抽动，遂来急诊，查血钠115mmol/L、氯83mmol/L、钾3.39mmol/L。于急诊补钠、补钾后精神较前改善，为进一步诊疗入院。
既往史：既往体健。2个月前因步态不稳跌倒致“胸椎骨折”，此后长期卧床，间断口服非甾体抗炎药物止痛治疗。
家族史：父母已故，死因不详。否认家族遗传病史，否认家族成员中有类似疾病发作。
体格检查：T 36.3℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 131/92mmHg。神智清、淡漠、反应迟钝、记忆力减退，眼睑及下肢无水肿。双下肢肌力4级，肌张力减弱，下肢腱反射（-）。格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分14分。在查体期间可见双下肢不自主抽动，阵发性发作，发作时意识清楚，持续1~2秒。
入院诊断：
①电解质紊乱：低钠血症、低钾血症；
②胸椎压缩性骨折。
入院后辅助检查：
电解质示：血钠124mmol/L，血钾3.0mmol/L，尿酸135μmol/L，尿素氮3.27mmol/L，血渗透压263.3mOsm/（kg·H2O），尿渗透510mOsm/（kg·H2O），尿钠234mmol/24h（2L/24h）；
血常规、尿常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功、血糖、乳酸、甲状腺功能未见明显异常。查水盐代谢相关的激素皮质醇、促肾上腺皮质激素、肾素、醛固酮未见异常。为排除肿瘤相关的低钠，行肿瘤标记物未见明显异常，胸腹盆部CT平扫未见占位性病变。
患者精神淡漠、反应迟钝，故行头颅磁共振成像，结果显示双侧大脑半球脑白质少许缺血变性灶（见图1）。
脑电图：异常脑电（中-重度），异常波、高波幅3~7Hz慢活动各区持续多量，大部分呈节律，少数呈节律阵发，额、中央、顶、颞区显著。
图1 颅脑磁共振成像
短暂缓解后出院，症状加重再入院
患者亚急性起病，重度低渗性低钠血症，无血容量不足证据，尿钠浓度增高、尿渗透压高于血渗透压。肾功能、甲状腺功能、肾上腺皮质激素水平正常。未发现肺部疾病、肿瘤、神经系统感染、占位和血管性病变，尽管脑电图异常，但未发现其他特异性证据。
予以限水、利尿治疗，血钠上升并维持在130~133mmol/L，但患者不能耐受限水，加用托伐普坦后血钠升至135mmol/L，精神改善，乏力、肢体抽动均有所缓解，遂出院。
患者院外坚持托伐普坦治疗，但乏力、四肢抽动、低钠血症反复发生，并出现躁动、不能分辨场景和熟悉人物，先后于多家医院静脉补钠治疗，期间再次发生意识丧失，伴有肢体抽搐，外院查血钠128mmol/L，血气分析提示乳酸酸中毒，予以补液、纠酸、抗癫痫治疗后，仍烦躁、意识错乱、四肢抽搐，为进一步诊疗于再次入我院内分泌科。
患者低钠血症反复发生、难以纠正，同时中度低钠血症时神经精神症状加重，单纯低钠血症不能解释患者疾病进展，遂入院后请神经内科会诊，建议予以视频脑电图和脑脊液相关检查。
视频脑电提示：发作期患者头及口角向左侧偏转，左上肢上抬，每次持续1~3秒，同步脑电记录可见大量肌电干扰，未见癫痫样放电。
进一歩行脑脊液检查：脑脊液圧カ正常，脑脊液常规显示白细胞5/mm3，小淋巴细胞56%，中性粒细胞38%，一般单核细胞6%，红细胞（+++），球蛋白0.79g/L。脑脊液IgG 96.6mg/L，IgA 24.6mg/L，IgM 3.4mg/L。脑脊液寡克隆带阴性；
脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检查显示：抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）1型受体抗体、抗AMPA2抗体、抗γ-氨基丁酸B（GABAB）受体抗体，抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体（++）。血抗LGI1抗体（+）（1:10稀释）。
看到这里，该患者最可能的诊断是什么？
临床诊断思维与讨论
该患者最终被诊断为抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）脑炎。是一种罕见的非肿瘤性自身免疫性脑炎综合征。
本病具有记忆障碍、意识模糊和癫痫发作等边缘叶脑炎的典型症状。目前认为该病是由于抗LGI1抗体影响了突触传递过程中电压门控钾通道（VGKC）和AMPA受体之间的信号转导，导致神经元过度兴奋。抗LGI1脑炎好发于老年人，男女比例为2:1，约65%的患者合并低钠血症，仅5%~10%的病例合并肿瘤。95%的患者认知功能下降，以工作记忆减退最为突出。
难治性低钠血症是抗LGI1脑炎的重要特征，导致低钠血症的可能机制是下丘脑和肾脏同时存在LGI1，进而引起抗利尿激素的不适当分泌和作用异常，导致低钠难以纠正，免疫治疗可改善病情，血钠多可恢复正常。
面臂肌张力障碍样癫痫发作（FBDS）是该病最具特征性的症状，表现为频繁发作的同侧面部抽搐和上肢痉挛收缩等短暂性刻板样动作，平均每天50次，每次持续时间小于3秒，声音和情绪刺激可诱发，视频脑电图检查在间歇期可以是正常的，或出现局灶性非特异性慢波、尖波，发作期可发现伴有癫痫波的FBDS发作。
抗LGI1脑炎脑脊液检查通常正常或轻度白细胞增高、蛋白增高，或仅显示寡克隆带，MR检查具有边缘叶脑炎的一般特点，常显示颞叶内侧或海马异常信号，抗LGI1脑炎的确诊有赖于血清或脑脊液LGI1抗体检测。
本例患者存在记忆力减退、认知功能障碍、低钠血症，MR无特异性改变，脑电图异常信号，但因缺乏神经内科专科知识，首次住院期间未能观察到FBDS的典型表现，未对神经系统疾病进一步甄别，从而延误了治疗时机。
该患者的治疗方案是什么？
甲泼尼龙静脉冲击疗法，后给予泼尼松联合其他免疫抑制剂治疗。
抗LGI1脑炎的一线治疗包括糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换，免疫球蛋白或血浆置换联合糖皮质激素治疗优于单用糖皮质激素，70%~80%的患者可以获得显著临床改善。对一线治疗效果不佳或复发的患者，可以加用二线药物，包括利妥昔单抗或环磷酰胺。
尽管多数患者预后较好，但仍然存留认知缺陷和肢体活动异常，MR常有海马萎缩，长期癫痫风险较低。大约1/3的患者复发，多在首发症状出现后35个月左右复发，复发后结局较差。
随访和转归
治疗3个月后随访，患者反应性、记忆力明显改善，未再发作FBDS，日常生活能力量表（Barthel指数）评分85分。复查血钠正常，脑脊液生化未见明显异常，脑脊液免疫球蛋白接近正常。
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责任编辑：梦琳
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