最近，在出诊的时候，听到一位病人的抱怨，他说他一直在规律地服用阿司匹林，为何脑梗死还是复发了呢？其实有这种疑惑的朋友在生活中并不少见。今天，咱们就利用一点时间，跟朋友们聊一下这个问题。
在开始之前，朋友们首先要了解一个基础知识，阿司匹林对心脑血管疾病的二级预防是非常重要的，国内大多数专家都认同，阿司匹林对动脉硬化性心血管病二级预防的获益，远比一级预防强,并且也得到了多项大型临床试验和汇总分析的证实。正因如此，阿司匹林被医生们称为心脑血管疾病二级预防的两大基石之一。
也就是说，在治疗缺血性心脑血管疾病的时候，阿司匹林是基础用药，在这个基础之上，再对其他药物进行调整。从这点我们可以看出，这种药物对动脉硬化性心血管病的预防是非常重要的。好了，基础知识说完了，我们进入今天的正题。
有一定医学知识的朋友都知道，动脉硬化性心血管病对国人健康的威胁是非常大的，其导致的残疾和死亡，早就超过了癌症导致的残疾和死亡。阿司匹林在预防这类疾病时，到底能发挥出多大的作用，一直都是一个争论不休的话题，支持者和反对者都能拿出不错的理论依据。熟悉张医生的朋友都知道，张医生一直强调的都是拿数据说话，下面，我们来看国际上的3项大型研究：
2002年国外的一项汇总分析显示：对于血管事件高危的朋友，抗血小板治疗可以让严重的心血管事件发病率下降1/4，其中非致死性心肌梗死降低了1/3，非致死性脑卒中降低了1/4，血管性死亡降低了1/6。
2009年进行的阿司匹林二 级预防随机试验显示：阿司匹林让严重的心血管事件风险降低了19%，冠状动脉事件风险降低了20%， 缺血性卒中风险降低了22%，全部卒中风险19%， 但轻度增加出血性卒中，明显增加颅外大出血发生率。
还有一项国际的研究显示，患病的朋友在发病24小时内应用阿司匹林，可以让5周内血管性死亡降低23% 、 非致死性再次心肌梗死风险和非致死性卒中风险降低50%，但未显著增加颅内出血及大出血发生率。随访15个月时，阿司匹林治疗仍有明显获益。随访10年时两组死亡率差异无统计学意义。
从这三个研究结论中，我们可以得出以下几组信息：1、无论是什么时间和什么形式的研究都提示，阿司匹林在心血管病二级预防中，都可以发挥出不错的效用；2、阿司匹林不能消灭全部的心血管病，这就意味着，阿司匹林并不能消除所有的致病因素；3、急性心肌梗死病人早期应用阿司匹林，获益至少可以持续10年；4、在二级预防过程中，阿司匹林确实会增加脑出血的发生风险，但发生率并不高，大概在3%左右。
聊到这里，有个问题不知道朋友们有没有想过，既然阿司匹林无法消灭所有的患病风险，我们需要哪些措施去进一步降低风险呢？其实，这些措施有很多，由于时间关系，咱们今天只聊其中的一种，这就是大名鼎鼎的双抗治疗。
在心血管疾病中，双抗治疗通常指双重抗血小板治疗，一般采用阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。这种治疗主要用于预防和治疗心脑血管疾病，如脑梗死和心肌梗死。双抗治疗可以通过抑制血小板活化和聚集，降低血栓形成的风险，从而减少心血管事件的发生率。
一项有关急性心肌梗死的随机对照试验结果显示，与单用阿司匹林比较，阿司匹林和氯吡格雷合用，可以使全因死亡风险进一步降低6%，心肌梗死和缺血性脑卒中的发病风险进一步降低18%。 大出血发生率增加26%, 但未增加致死性出血。
还有一项研究非常有意思，它研究的是氯吡格雷用于短暂性脑缺血发作和小卒中急性期的治疗，这是一项国人进行的研究，入选了中国5170例伴有高复发风险轻型小卒中和短暂性脑缺血发作后24小时内的病人，结果显示，氯吡格雷+阿司匹林这种用法可以使卒中复发风险进一步降低32%; 更为重要的是中重度出血无明显增加。
这提示我们，在发病24小时内双联抗血小板治疗，比单用阿司匹林更能降低最初90天的卒中复发风险，且不增加大出血风险。从中我们可以看出，阿司匹林联合氯吡格雷的这种治疗方式，可以进一步降低动脉硬化性心血管疾病的发病风险。
但这些研究也提示我们，即便是双抗治疗，也不能完全避免动脉硬化性心血管病的复发，而且，还要承担一定的出血风险。很多朋友看到这里，不免会有点担心，吃药不能完全避免动脉硬化性心血管病的复发，还有出血的风险，这药还有吃的必要吗？
有一项国内外联合的研究显示，在发病48小时内尽早开始阿司匹林治疗，每1000例可减少7例再发卒中风险和4例死亡风险，只增加2例颅内出血风险，这就意味着，有9例病人是净获益的。孰轻孰重，朋友们可以一目了然。
总的来说，阿司匹林对动脉硬化性心血管病的预防是至关重要的，但它不能抵消掉所有的复发风险，这类疾病是一种复杂疾病，妄图用简单办法去解决复杂问题，结果肯定会失败，所以，张医生一直强调，对这类病人，一定要采用个性化的治疗方案，方能使患病的朋友收到最大的获益。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
