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不用再次开胸，国内LVAD微创撤泵手术迈出第一步！
整理：小凡
审核专家｜刘鼎乾
复旦大学附属中山医院主治医师
心衰作为心血管领域最后的战场，长期以来困扰着无数医疗工作者与患者。左心室辅助装置（LVAD）的出现，为心衰治疗带来了新的曙光。它通过减轻患者左心室的负荷，有效缓解心衰症状，阻止病情进一步恶化，部分患者的心功能甚至能恢复至正常水平。然而，对于植入LVAD后心功能恢复至正常水平的患者，如何安全有效地撤除装置，成为了心血管领域新的挑战。国内尚未开展微创撤泵手术，而传统开放手术需再次开胸，并在体外循环的辅助下完成，手术创伤大、术中出血多且恢复较慢。
近期，复旦大学附属中山医院心外科团队成功完成了国内首例保留辅助泵的LVAD撤除手术（发表于《上海医学》2024年第5期）[1]，手术创伤小，患者预后良好，其可行性和安全性为心功能恢复并且经评估可撤除LVAD撤的患者提供了新的选择。
诊治过程
▌首次心衰入院
患者为31岁男性，2022年8月31日因“胸闷、气促伴下肢水肿20天”，就诊于复旦大学附属中山医院心外科，诊断为扩张型心肌病。入院超声心动图和漂浮导管检查结果见表1。患者纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为 Ⅳ级，美国心脏协会（AHA）分期D期，美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会（INTERMACS）分级2级。鉴于患者病情危重，心外科团队经过充分评估，于2022年9月1日行LVAD置入术，患者术后恢复良好，于术后第15天出院。
表1：患者初次入院部分辅助检查结果
患者出院后定期随访，心功能逐步恢复（表2），术后1个月LVEF已提升至45%，术后1年LVEF稳定在55%。考虑到患者心功能恢复良好，可进行一般体力活动，且生活完全自理。经过外科团队的临床综合评估，患者达到撤除LVAD的指征。遂于2023年9月20日再次收入复旦大学附属中山医院心外科，行撤泵手术。
表2：患者LVAD置入术后1年内随访结果
▌再次入院行LVAD撤除手术
入院行胸超声心动图提示，主动脉根部内径36mm，LA 44mm，左心室舒张末内径56mm，LVESD 38mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺动脉收缩压30mmHg，LVEF 55%，TAPSE正常，室间隔未见明显偏移，左室心尖部见引流管回声，管道中段引流通畅，内见双向血流。主动脉CT示，LVAD植入术后，左室-升主动脉引流管通畅，心脏稍大，胸腹主动脉未见明显异常。
考虑到传统撤除手术创伤大、恢复慢，且存在较高的手术风险，外科团队在完善术前检查后，经详细讨论和充分医患沟通后，于2023年9月26日为患者行LVAD撤除术+人工血管血管塞栓塞术。术中经食管超声心动图检查显示LVAD转速2200r/min，左心室各阶段收缩活动未见明显异常，LVEF为60%。常规消毒铺巾，肝素化，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，经股动脉穿刺处留置导丝至人工血管，停止LVAD，并在人工血管内近LVAD泵口处和人工血管流出道分别植入血管塞1枚。主动脉造影检查无特殊后，撤除鞘管基导丝（图1）。随后，在腹部LVAD电缆出口处延长皮肤切口，仔细分离皮下组织，将LVAD电缆截断，抽出电缆内金属导线。在导线线内灌注胶水后，缝合皮下组织及切口。手术过程顺利，术后复查超声心动图未探及升主动脉人工管道处血流信号。
图1：经皮入路LVAD撤除术，术中主动脉造影情况（A：植入血管前；B：植入第1枚血管塞；C：植入第2枚血管塞）
患者于术后第6天顺利出院，嘱其长期口服华法林（监测INR控制2~3之间）。术后1个月复查超声心动图显示，LVAD撤泵术后，主动脉根部内径33mm，LA 42mm，左心室舒张末内径53mm，LVESD 36mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺动脉收缩压31mmHg，LVEF 60%，TAPSE正常。复查主动脉CTA提示，左室-升主动脉引流管道未见显影，胸腹主动脉未见异常（图2）。
图2：LVAD植入前、植入后和撤除术后主动脉CTA图像（A：LVAD植入前；B：LVAD植入后；C：LVAD撤泵后）
总结
LVAD是心衰治疗的新手段，可显著改善心衰患者的生活质量，并延长其生存期。临床上，LVAD既可以作为心脏移植前的过渡治疗，也可作为终末期心衰患者的有效治疗方案。在植入LVAD的患者群体中，其原发病主要是扩张型心肌病和缺血性心肌病，其中部分患者在植入后心功能可恢复至正常水平[2，3]。经多项评估显示心功能达标且患者有撤泵意愿，可考虑撤除LVAD[4]。
目前，撤除手术主要分为两大类：不保留辅助泵和保留辅助泵的方式。尽管不保留辅助泵的手术方式能够实现LVAD的完全撤除，但这类手术需要再次开胸并在体外循环的辅助下进行，因此手术创伤较大，风险也相对较高[5]。相比之下，保留辅助泵的手术方式则展现出了更高的安全性。本病例作为国内首例成功实施的保留辅助泵的LVAD撤除病例，具有重要的临床意义。经皮入路的LVAD撤除手术，不仅创伤小、恢复快，还极大地减轻了患者的手术痛苦和术后恢复负担。这一手术的成功实施，无疑为我国心衰治疗领域的发展注入了新的活力和动力。随着LVAD在国内各大医疗中心的广泛应用，越来越多的心衰患者心功能得到了恢复，并经过评估需要撤除LVAD。对于这些患者而言，可以考虑采用这种创伤小、恢复快的保留辅助泵的LVAD撤除手术方式。
注：以上内容改编自：刘鼎乾, 孙晓宁, 王春生. 经皮入路左心室辅助装置撤除手术一例[J].上海医学,2024,47(05):267-269.
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参考文献：
[1].刘鼎乾,孙晓宁,王春生.经皮入路左心室辅助装置撤除手术一例[J].上海医学, 2024, 47(05):267-269.
[2].Gerhard EF, Wang L, Singh R, et al. LVAD decommissioning for myocardial recovery: Long-term ventricular remodeling and adverse events. J Heart Lung Transplant. 2021 Dec;40(12):1560-1570.
[3].Nakagawa S, Ando M, Takayama H, et al. Withdrawal of Left Ventricular Assist Devices: A Retrospective Analysis from a Single Institution. J Palliat Med. 2020 Mar;23(3):368-374.
[4].Kyriakopoulos CP, Kapelios CJ, Stauder EL, et al. LVAD as a Bridge to Remission from Advanced Heart Failure: Current Data and Opportunities for Improvement. J Clin Med. 2022 Jun 20;11(12):3542.
[5].Abdallah H, Grasso E, Abdelhamed MI, et al. Outcome of percutaneous HeartMate3 decommissioning: A single-centre experience. Artif Organs. 2022 Jul;46(7):1429-1435.
责任编辑：银子
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