为更好发挥医保促进三医协同发展和治理的积极作用，总结推广按病组（DRG）付费实施中的优秀经验，推动全国按病组（DRG）付费改革走深走实。3月21日下午，由北京市医疗保障局（国家医保DRG付费技术指导组）主办、北京医疗保险协会协办的全国按病组(DRG)付费医疗机构优秀管理案例评选活动总决赛在北京召开。
国家医疗保障局党组成员、副局长李滔出席会议并致辞；国家医疗保障局医药服务司司长黄心宇、副司长徐娜；国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任王国栋、技术评定处处长王芳参加会议。北京市医疗保障局党委书记、局长马继业参加会议并致辞，首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍以及来自25个省（市）的医疗、医保同仁也共同见证了12位选手的巅峰对决。
图源： 北京市医保局
据介绍，此次案例评选活动分为初赛和总决赛两个阶段。初赛已于2024年10月召开，共收集全国各地推荐的65个案例，经过专家盲审打分，评分排名前12的案例入围决赛。为保证决赛的公平公正与专业性，邀请了6位行业内专家作为专家评审团来参与此次大赛，总体按照“选手现场演讲、评委现场打分、比赛结果现场宣布”的方式进行，最终评选出一等奖2名、二等奖4名、三等奖6名，并且有52家医疗机构获得优秀奖，28个省（市）获得优秀组织奖。
李滔在致辞中表示，这12份优秀案例既包含了医疗机构破解成本管控难题的金点子，也有提升诊疗质量的新路子，还有惠及参保群众的暖心实践案例，经验难得可贵。马继业也指出，入围总决赛的12名优秀案例各具亮点，既有基于大数据构建的精细化成本管控体系，也有打通医保医疗联动的全流程管理方案，充分体现了医疗机构在DRG付费改革中的创新智慧与责任担当。
那么，这些来自医院的优秀工作者在演讲中都说了什么，全国医疗机构又能从中借鉴哪些优异经验，一起来看——
以数据为基石，打通支付方式改革堵点
在决赛上，复旦大学附属金山医院（以下简称金山医院）医保办主任蔡建萍向大家分享了题为《基于数据预警AI赋能DRG管理 普外科案例研究(2021-2024)》的演讲，优异的改革经验获得了审评团及在场嘉宾的一致赞同，成功获得本次大赛一等奖。
医保不是简单的付费，而是赋能过程。无论是在分组实施细则制定过程，还是在各地医保局、医疗机构落实中，数据的支撑作用无处不在。如何让数据的价值形成势能，打通支付改革的堵点，关系着改革的进程。
作为国家首批DRG（按病组付费）与DIP（按病种分值付费）双试点城市，上海承担着探索支付方式改革路径的使命。从2021年起，金山医院便打造了DRG智能管理平台，通过大数据赋能，实现了与上海市DRG平台的无缝对接，“双平台”可以精准聚焦关键病组，对高风险病组进行数据分析，精准识别异动数据，实现了医保基金高效使用、医疗质量提升与资源动态平衡的“多方共赢”。
在分享中，金山医院以数据为“探针”剥丝抽茧，成功锁定普外科耗材在2023年4月异常增长的原因——胆囊手术耗材使用量较大。此外，胆囊手术组作为全院亏损排名第一的病种，金山医院继续深挖原因，从根源上解决了耗材异常增长问题，并且通过实实在在的精细化管理，金山医院普外科胆囊手术组从2023年全市“重点关注病组”扭亏为盈，2024年实现正结余，全院科室基本实现正结余，CMI（病例组合指数）稳步上升。
在众多优秀案例中，提及数据应用的并不在少数，但如何用得上好数据、做出好成绩才是关键。在本次大赛上，与数据应用紧密相连的关键词有两个——“病案首页质量”和“结算清单质量”，也是医院数据的基石。只有合理的编码和正确的填报，医院才能获得准确的数据信息，才能优化医院的管理。
东南大学附属中大医院主任医师、医保办主任杨兵全在演讲中尤其针对提升“结算清单质量”这一点做出了经验分享。他讲道，“如何在不增加医生工作量的基础上，做到优化结算清单？”——答案是：“改变惯性思维，由于临床医生更熟悉病案的填报，为了不增加医生的工作量，那改革结算清单的填报系统，便能成功解决这一矛盾”。
沈阳市第四人民医院采取“二管二调”——管病案质量、管医疗质量，调患者结构、调费用结构的策略后，也成功实现了医院的高质量发展，医院病案质量的标准化程度大幅提升。正如甘肃省医疗保障局党组成员、副局长石洋在点评中讲到：病案首页质量是医院数据资产的核心，其编码的准确性直接关系到医保支付和医保评价准确性，高质量编码质量才能够保证高质量医保支付。
多部门协作，助力医院实现全流程精细管理
近年来，为打破医院部门之间的壁垒，提高医院医保管理效能，越来越多的医院开始将临床MDT（多学科诊疗）模式引入医保管理领域，构建医院医保MDT管理机制，这也是本次大赛出现的又一关键词。那么MDT在医保支付方式改革进程中又起到什么作用？
来自新疆医科大学党委常委第一附属医院（以下简称新疆一附院）党委书记、院长陆晨给了我们答案。据介绍，新疆一附院从全科医学外科五个典型的超支病组着手，组建了MDT的DRG管理团队，以DRG运行数据为基础，横向比对标杆团队DRG组费用的结构，纵向来比科室的病例数、病种和费用变化情况，针对超支项类别和数值提出临床优化措施，从团队支撑、问题沟通、数据分析、病案质控、成本管控、智能化的监管六个方面形成了闭环，精细化管理策略与异常数据分析，优化科室服务效能。
在成效上，据陆晨介绍，医院平均住院日下降3.8%，均次费用下降25%，成果显著，在本次大赛中荣获二等奖，管理模式值得全国参考借鉴。
而北京肿瘤医院从DRG手术病组的麻醉费用入手，依托医院的DRG工作小组，建立起医保与临床的双向沟通的桥梁。一方面，通过定期走访临床科室收集DRG改革中的问题予以反馈给医保部门，另一方面通过DRG数据分析，“一科一策”助力临床医保支付方式改革的管理。“医保管理中就要积极引入医疗，用医疗的方式和语言回答医保的问题，从而推动医疗行为的改变”——北京肿瘤医院医保处助理研究员张丽成在演讲中讲到。
昆明市延安医院医保办主任栾丽华在分享中也讲到了MDT管理模式。不同的是，为了降低管理压力，控制新组织建设数量，昆明市延安医院依托医院已有的冠心病专病中心组建了MDT团队。从病组管理、费用管理、流程管理、资源管理四个维度全面提升了冠脉支架的管理水平，既实现了临床路径的优化，也实现了病种质量效率的双提升，并且费用结构得到了持续优化。据介绍，目前病组的平均住院日稳步下降至4.8天，平均费用也低于昆明地区平均水平8%以上。
“让医保不再成为医保办的事，而是成为全院的事”杨兵全说道。
创新机制，降本增效惠及更多参保群众
当“拼药”、“药径”……等创新模式应用于医院的医保管理，将会发生什么样的化学反应？当“创新医疗技术”“高值耗材”不断在临床应用，医院又该如何平衡管理与运营压力？以下几位医院案例给了我们解答——
那么，何为“拼药”？浙江大学医学院附属妇产科医院（以下简称浙江附属妇产科医院）医保物价办公室科员赵宁给全国医疗机构上了生动一课，并成功斩获一等奖。“拼药”实际上就是在同种处方的不同患者之间实行的药物共享模式，主要应用于使用频率较高，而且容易产生浪费的药品。
赵宁在演讲中解释道：新生儿用药需根据胎龄、体重精准计算，但多数药品按成人剂量生产，导致“实际使用量远小于整支收费”，比如注射用美罗培南临床使用0.12个单位，却需按整支1个单位收费，造成费用虚高与DRG超支。另外，早期“二等分收费法”（未使用过半按半价收费）无法满足新生儿科零点几单位的精细化需求。
面对这样的改革难题，赵宁所属医院，创新探索出“拼药”收费模式，以“用多少付多少”为目标，借鉴“蛋糕切片”思路，升级传统“拼药”模式，通过机制创新，三类收费模式精准适配医院需求：一是区块化收费：根据医嘱剂量与用药人数确定收费单位（如0.1、0.25等），兼顾临床需求与成本平衡；二是总量取证法：针对长期口服药（如熊去氧胆酸胶囊），按累计剂量分阶段收费；三是精准计量收费法：对高值药品（如曲妥珠单抗）按毫克/毫升计费，费用降至原1/10，显著减轻患者经济压力。自2021年实行“拼药”收费模式以来，受益的患者达到了22万人次，预计减少医保基金支出约2200万元。
那么，又何为“药径”？合肥市第一人民医院副主任药师、质效处运营助理王佳说道：“药径”的全称是药物治疗临床路径，是由大家所熟悉的临床路径衍生而来，以药为主线，为患者在住院期间提供相对系统规范同质化的药物治疗方案。在安全有效用药的前提下，减少不必要的药物使用和治疗，从而降低我们的诊疗费用，提高医疗质量和患者满意度。
合肥市第一人民医院在“药径”实施半年后，骨科的次均医药费降低了38%，平均住院日降低了6%，医嘱合格率提升了32%，既规范了临床治疗药物的使用，又降低了患者的住院费用，同样值得全国医疗机构学习借鉴。
“医者仁心”也始终贯穿本次大赛。北京协和医院主治医师郑威扬用“倍速”的语调向我们展示了北京协和医院的崇高的医院文化和优质的服务与管理。“看别人看不了的病，做别人做不了的手术，吃别人吃不了的亏”、“不以盈亏论英雄”都让人印象深刻。
炎症性肠病（IBD）被称为“不死的癌症”，不仅患者负担重，也对北京协和医院消化科的床位资源造成了很大的消耗，学科发展面临瓶颈。北京协和医院有着中国北方最大的IBD队列，也往往是众多患者的最终、最优就医选择。面对超长的随诊，医院每收治一次就意味着亏损，那么，该如何用最少的资源提供优质的医疗服务？
北京协和医院基于DRG分组，依据病情轻重程度将患者细分为常规轻症、疑难重症，不同组别对应不同的治疗方案，同时又引入日间病房、门诊转诊、联合会诊一些手段改进和优化了管理流程。并且，通过DRG指导下的医联体协作的模式，不仅实现了IBD患者的精准分级诊疗，同时也让治疗的新技术顺利落地。
此外，创新医疗技术不断涌现，在解决各类医学难题的同时，常常伴随较高的DRG超支风险，而对于高值医用耗材而言，进院管理也是一大难题。浙江大学医学院附属邵逸夫医院医保医费办公室科员王雨清便针对耗材精益管理做了经验分享。
具体而言，管理模式为：由主治医师提出超高值耗材的使用需求，临床科主任提出超高值耗材的使用计划，并制定使用目录，由医务科组织开展新技术的院内审批。通过超高值耗材管理办法，医院实现了以疏制堵。“我们没有简单粗暴直接停止高值耗材的使用来减少DRG超支，而是以维护临床诊疗需要为导向，有的放矢扶持临床学科的发展方向”王雨清说道。以心内科为例，三年来心内科整体的住院经费及材料经费明显下降，分别降低5300元和4900元，耗材管控初见成效。
在赛前，李滔也向大家提出三点希望：第一总结经验，凝聚智慧，让改革实践从盆景到风景；第二聚焦重点克难攻坚，抓好2.0分组方案和相关配套措施的落地；第三乘势而上，主动作为，书写医疗医保提质增效的新篇章。
那下一步工作又该如何优化？
李滔强调，下一步各级医保部门要坚定不移推进改革，提高按病组付费精细化精准化，主动作为，促进医保现代化治理能力和水平提升，用好医保数据，加强分析利用，同时也希望医疗机构能够乘势而上，主动转型，化挑战为机遇，坚持问题导向，加强内部管理，规范服务行为。
作为本次大赛的主办方——北京市医疗保障局（国家医保DRG付费技术指导组）表示，下一步，伴随着改革进入提质增效阶段，此后也将不断深入钻研，积极研究建立“大数据模型+人工智能算法+专家辅助”的分组方案升级模型和监管审核模型，为改革的深入推进提供技术支持。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼
编辑 | 张钟文 刘新雨
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