关键词：右半结肠癌
病例讨论时间：2025-02-18
汇报者：陈俊 南昌大学第一附属医院肿瘤医学
01 病例介绍
患者基本情况
患者：男，63岁
主诉：右半结肠癌综合治疗后近4年
初诊情况：患者2020-10-21因大便习惯改变于南昌县中医院行肠镜检查：结肠癌？2020-10-23于南昌大学第一附属医院肿瘤医学查腹部CT示：升结肠肝曲肠壁增厚，考虑结肠癌侵及浆膜、伴周围淋巴结转移可能，双肺多发微小结节。患者偶有黑便，无腹痛、腹胀等，患者自起病来，精神尚可，食欲、睡眠一般。
既往史：有糖尿病史10余年，口服拜糖平治疗，血糖控制良好，无其他慢性疾病病史和传染病史，个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：ECOG: 0分，生命体征平稳，H: 170cm，W: 66kg。
初步诊断：cT3N+Mx 进展期右半结肠癌
治疗经过
初诊情况
胸腹部CT：升结肠壁增厚并周围淋巴结肿大，双肺多发微小结节，建议密切观察。
第一次治疗
影像科会诊，因肺部结节微小，建议密切监测。
2020-10-26于南昌大学第一附属医院肿瘤医学行腹腔镜辅助下根治性右半结肠切除术，术后病理：（右半结肠）腺癌II级，侵及浆膜、侵犯神经，溃疡型，脉管内见癌栓，两切缘、网膜组织均未见癌累及，肠旁淋巴结送检10枚，其中3枚见癌转移（3/10）；另见癌结节2枚
TNM分期：pT3N2aM0 IIIB期（AJCC 8th）
免疫组化：C-erbB-2(1+); EGFR(-); MLH1(+); MSH2(+); MSH6(+); PMS2(+); PD-1(-); PD-L1(-)，BRAF野生型
基因检测：KRAS pG12D突变 BRAF V600E野生型
术后复查：2020-12-01复查胸腹部CT：升结肠呈术后改变，腹腔无肿大淋巴结；双肺多发微小结节较前无明显变化。肿瘤标志物CEA及CA199正常。ECOG：0分
辅助化疗：2020-12-02至2021-06-20行12程mFOLFOX辅助化疗(奥沙利铂140mg d1+左亚叶酸钙300mg d1+氟尿嘧啶0.75 iv/3.75g civ46h q2w）
定期复查：双肺多发微小结节无明显变化
不良反应：II级神经麻木 II级白细胞减少
复查
治疗结束3个月就诊复查
2021-10胸全腹部CT示:
1.右半结肠癌术后复查，术后一般情况可；
2.两肺多发小结节较前明显增大增多，拟为转移；
3.肝内钙化灶，左肾小囊肿，前列腺钙化；
pT3N2aM0 IIIB期→IV期（肺转移性癌）
第一次MDT讨论
临床诊断：右半结肠癌肺转移（肺转移灶>5枚，不同肺叶）
临床分期：pT3N2aM1 IV期
肺转移灶：不可切除 达不到NED
治疗目标及策略：行姑息性治疗 全程管理
二线治疗
2021-10-09至2022-05-26行12程FOLFIRI+贝伐单抗方案化疗。具体为：伊立替康340mg d1+左亚叶酸钙300mg d1+贝伐珠单抗300mg d1+氟尿嘧啶0.75iv/3.75g civ46h q2w
疗效评价：两肺病灶较前稍缩小，疗效评价为SD；ECOG：0分
不良反应：II级白细胞减少
2022-06-20至2022-11-27行8周期卡培他滨联合贝伐珠单抗靶向治疗（维持治疗）。具体为：卡培他滨2.0 bid dd1-14 +贝伐单抗500mg d1 q3w
疗效评价：SD
不良反应：I级手足综合征
复查
2022-12胸全腹部CT示:
升结肠癌术后复查，吻合口及周围一般情况尚可，较前未见明显改变；
两肺多发小结节，较前增多增大；
肝内钙化灶，左肾小囊肿，前列腺钙化，较前变化不大。
PFS2：13个月
三线治疗
2022-12-17至2024-02-18行TAS102联合贝伐珠单抗靶向治疗。具体为：TAS102 55mg bid d1-5 d15-19 +贝伐单抗400mg d1 d15 q4w
疗效评价：SD
不良反应：II级白细胞减少
PFS3：14个月
再次进展
双肺病灶明显增多增大，PFS3：14个月
四线治疗
2024-03-08至今：瑞戈非尼120mg d1-21 q4w 特瑞普利单抗240mg d1 q3w
不良反应：I度甲状腺功能减退，出现时间：免疫治疗后8周
复查
疗效评价：SD
不良反应：I级甲状腺功能减退——口服优甲乐治疗
I级手足综合征
ECOG评分 1分
目前PFS>5个月
治疗小结
02 病例讨论
问题 1：请谈谈对这个患者治疗过程的体会及后续治疗的建议。
福建医科大学附属第一医院-病理科-王密：这是一个非常好的病例，而且治疗效果也非常好。在病理方面是结肠癌中等分化，侵及浆膜层，并伴有神经侵犯。淋巴结标本中切除了十枚，其中三枚有转移，另外还见到两枚癌结节。在分子检测中也发现了KRAS基因突变。经过了一线、二线、三线、四线的综合治疗，效果还是挺好的。
在病理分析方面，诊断的结果也很准确。从病理角度来说，在大体取材时，我们会尽量获取足够的淋巴结，对于肠癌，通常至少需要获取12枚淋巴结，尽可能多地摸到所有可触及的淋巴结。如果发现癌结节，我们也会将其取出。在报告中，如果发现淋巴结构，会描述为淋巴结转移；如果肿瘤周围没有淋巴组织和包膜，则认定为癌结节。癌结节和淋巴结转移在治疗方面可能会有所不同。虽然我们病理科不直接参与治疗，但我们会尽职尽责做好本职工作，确保淋巴结数量足够，并将其类型进行分类。
福建医科大学附属第一医院-放疗科-陈燕彬：这个病人最初诊断为右半结肠癌，属于T3N阳性、可手术的患者。对于大部分结肠癌患者来说，初诊时放疗科通常不需要介入，除非是少数情况，例如T4B期，局部病灶较固定，或者是不可手术的患者可能需要进行姑息性放疗。因此，对于这位T3N阳性的病人，初诊时可以直接进行手术治疗。
在2021年，该患者出现了多发性肺转移。最初，这些转移病灶没有引起明显的局部症状，因此主要以全身治疗为主。如果肺转移的位置较特殊，例如压迫气管，或涉及纵隔淋巴结，压迫到气管或静脉时，可能需要在全身治疗的基础上，增加局部放疗。然而，幸运的是，当时这些肺转移并未对患者造成显著影响。因此，通过后续的全身治疗，目前40多个月后，病灶相对稳定。
从目前的病情来看，暂时不需要放疗科的介入。如果将来出现病情进展，导致远处转移并产生压迫或疼痛等症状，我们可以考虑进行局部姑息性放疗。
福建医科大学附属第一医院-结直肠外科-庄金福：这是一个非常成功的案例，病人已经存活了4年多。对于患有结肠癌并伴有肺转移的病人来说，现在要达到这样的生存时间确实不容易。这位病人在坚持治疗下取得了良好的效果，生存期和生活质量都不错。
首先，这是一位63岁的男性患者，相对较年轻。现在随着人口老龄化的趋势，63岁可以算是中年。除了糖尿病外，其他健康状况还好。术前CT显示腹部有微小结节，但由于影像资料不够清晰，无法进一步评估这些结节的性质。术后发现这些结节增大，因此术前的结节可能是癌结节，考虑到同一部位的增大，可能存在转移的情况。关于术前的CT分析，可能需要进一步讨论，因为影像显示浆膜层有侵犯，从片子上看，浆膜面粗糙，并且有可疑的结节。因此，术前临床分期可能更合理地评估为T4aN+。关于术后分期，陈教授从肿瘤治疗的角度提出了癌结节和淋巴结的结合考虑。我们的团队也希望病人能得到更彻底的治疗。根据第八版指南，癌结节和淋巴结应该分开考虑。如果有淋巴结转移，那应该按淋巴结分期计算为N1；如果只有癌结节，那应该算为N1C。这个病人有淋巴结转移，因此按N1计算是合理的。
第二点，关于这个病人术前是否可以考虑新辅助治疗。因为CT显示浆膜层受侵犯、淋巴结可疑阳性，我们中心通常会在这样的情况下考虑新辅助治疗，因为术前治疗可以帮助评估肺部情况，并有助于术后进行TRG分期和评估治疗方案的有效性，对病人是有利的。
第三，关于基因检测方面，尽管他们没有进行MRD检测，但病人已进行了基础基因检测。考虑到后续治疗，是否可以进一步进行肺部穿刺和免疫相关指标的检测，应该对后续治疗有帮助。
关于肺部治疗，由于今天胸外科没有参与，我个人的观点是，在发现肺部转移增大的情况下，是否可以考虑介入治疗。我们的中心在介入治疗方面这部分病人的数据也表明效果良好，因为介入治疗对于肿瘤的消融能有效达到无瘤状态，无论是手术还是消融治疗效果都不错，特别是在腹部问题上。
福建医科大学附属第一医院-肿瘤内科-刘晨：这是一个标准的结肠癌晚期治疗案例。这个案例的成功不仅体现了治疗团队扎实的肿瘤治疗基本功和业务水平，也展示了他们在第四线治疗中创造性地应用免疫治疗的能力。这种成功不仅仅是对团队创造力的肯定，更是对他们在前沿治疗领域精准把控能力的证明。
首先，关于分期的讨论，我认为病人的分期为T4N1是更合理的，这为后续的治疗策略奠定了基础。在新辅助治疗方面，特别是使用CAPOX方案，如果术前能看到显著的肿瘤缩小，术后无进展生存期（PFS）可能会得到更大的改善。
在前三线治疗方案中，治疗团队选择了FOLFOX和FOLFIRI方案，并结合贝伐珠单抗，这些方案都是目前结肠癌治疗中的标准选择。在第二次和第三次治疗中，尽管病人出现肺部疾病进展（PD），但从影像上看，这些病灶是散在的。因此，虽然介入治疗可能是一个选项，但对于如此多发的病灶，介入治疗可能面临较大的挑战，且效果难以保证。
在第四线治疗中，病人使用了免疫治疗，这在pMMR，PD-L1表达阴性的患者群体中取得了良好效果。近年来，免疫治疗在转移性结直肠癌中的应用成为热点，临床上通常使用的PD-L1评分（如TPS和CPS）成为重要的参考。然而，对于完全阴性的患者，选择合适的免疫治疗策略仍然是一个挑战。
在这种情况下，改变肿瘤微环境的策略成为焦点。通过使用去乙酰化酶抑制剂如西达本胺结合贝伐珠单抗来改变冷肿瘤的状态，是一个成功的案例。在这个案例中，靶向治疗和免疫治疗的结合也显示了提高肿瘤抗原呈递的潜力。如果病人未来再次出现疾病进展，可以考虑双靶免疫治疗，如卡度尼利和"艾妥“组合等，这可能为患者带来新的治疗机会。
03 MDT小结
该病例是一位64岁的晚期结直肠癌患者，在2010年行结肠癌根治术，2021年复发肝转移。当时，经过MDT讨论，患者被诊断为初治潜在可切除，分子分型显示为RAS和BRAF基因野生型。通过西妥昔单抗联合双药化疗的转化治疗，患者达到了显著的疗效。值得称赞的是，该病例在关键治疗节点均有MDT团队的参与。
患者为63岁男性，主诉“右半结肠癌综合治疗后近4年”，术后辅助治疗结束短期内出现疾病进展，三线行TAS 102联合贝伐单抗获得非常好的疗效，PFS为14个月，且不良反应可耐受，为患者和临床医生提供了一个有力的治疗选择，掀开了MSS肠癌患者后线治疗的新篇章。
联合治疗是未来ECOG评分良好肠癌后线治疗的新方向，我们要做好以下两点： ①筛选目标获益人群；②寻找恰当的联合治疗方案。
述评
南昌大学第一附属医院-肿瘤科-吴芳：通过这次病例的点评，我们学到了许多宝贵的经验，同时也发现了一些在诊断和治疗过程中需要改进的地方。例如，在诊断阶段，分期的不够明确是一个需要注意的问题。新辅助治疗是一个非常有潜力的尝试，对于那些分期不明确的患者，如果当时能进行PET-CT扫描，或者实施新辅助治疗，可能会对我们的诊断结果产生重要影响。此外，基因检测方面，没有进行全面的基因检测，这在后续治疗中是需要补充的，以便为患者制定更精准的治疗方案。
关于肺部病灶的局部治疗，由于胸外科医生未能参与讨论，这部分略显不足。尽管病人的病灶较为广泛，但我们仍需探讨通过放疗、微波消融或介入治疗等方法来控制病灶发展的可能性。庄教授也提到，进一步的介入治疗可能会对局部病灶的发展起到重要的控制作用，这也是我们需要深入探讨的方向。
在后续治疗方案方面，刘教授为我们提供了一些非常有价值的建议。他提到的双抗联合化疗，以及希达本胺联合免疫靶向治疗方案，都是值得尝试的选项。这些方案不仅为患者提供了更多的治疗机会，也可能在一定程度上改善他们的生活质量和生存期。
病例来源：南昌大学第一附属医院
编辑：momo
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