DPNP患者幸福探寻之旅，山重水复后，可否迎来柳暗花明？

*仅供医学专业人士阅读参考

疼痛本身以及其所引发的失眠、焦虑、抑郁等问题给DPNP患者的生活带来了重重挑战，我们该如何助力DPNP患者得到幸福？

2024年联合国糖尿病日的主题为“糖尿病与幸福感”，对于糖尿病患者而言，幸福感的获得与稳控血糖、延缓并发症、减少身体苦痛等密切相关。随着各大指南、共识等不断更新，除了强调糖尿病威胁心、肾、视网膜等大小血管之外，糖尿病引发的疼痛问题也日渐受到关注，其中2型糖尿病（T2DM）并发糖尿病周围神经病变（DPN）而引发的糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）对患者的生活质量造成了严重困扰[1]。

基于此，医学界特别邀请北京医院郭立新教授、四川大学华西医院冉兴无教授针对DPNP患者管理进行经验分享，以惠及广大医务工作者。

医学界：近年来，DPNP患病率不断攀升，据统计，中国有近2200万DPNP患者。能否请您简单介绍下DPNP的流行现状以及DPNP管理过程中我们需要注意的事项？

郭立新教授

DPN也称为糖尿病周围神经病变，是糖尿病患者中常见的慢性并发症。研究表明，在糖尿病前期，部分患者就已合并不同程度的神经损害。在中国，尽管缺乏大规模的研究，但小规模研究显示，10年后糖尿病患者中约有一半以上会患有DPN，其中一部分为痛性周围神经病变。

DPNP对患者生活质量的影响极为严重，导致患者承受巨大痛苦。尽管常规药物治疗能在一定程度上缓解症状，但效果并不总是理想，且常常伴随着较为严重的不良反应，这使得许多患者难以坚持长期治疗。

糖尿病神经病变的发病率较高，但往往未能得到医生和患者的足够重视。在疾病早期，当患者刚开始出现神经损伤且尚无明显临床症状时，就应进行筛查和早期治疗。对于DPNP患者，我们需要给予密切的关注，并尽可能选择有效的药物来缓解他们的症状。一旦发生，我们必须高度重视，以提高其生活质量并改善临床预后。

医学界：本届“世界防治糖尿病日”的主题为“糖尿病与幸福感”，能否请您谈谈，这一主题背后的意义，以及在这一背景下，我们在管理T2DM时，应该重点关注哪些方面呢？

冉兴无教授

糖尿病是现代生活方式病，往往伴随胰岛素抵抗、高血压、高血脂、高尿酸等问题，导致血管损害。通过综合管理方式，可减少或延缓并发症的发生发展，甚至在一定情况下，会令糖尿病变得可控。这需要我们在认识到糖尿病可防可治后，首先改善生活方式，如增加锻炼和合理饮食。锻炼应与工作、学业相辅相成，见缝插针地进行；糖尿病患者也并非什么都不能吃，关键在于控制饮食量，这样也能与常人一样享受美食，提升幸福感。

当然除了生活方式干预，现代医疗技术亦提供了多种管理糖尿病的方法，包括新药物、新技术，同时，很多新兴疗法也在如火如荼地开展，期待未来能够造福糖尿病患者。随着“健康中国2030”计划的开展，政府层面也介入了糖尿病防治工作，这对糖尿病患者而言更是一件受益匪浅的大事。多方入手，综合管理，通过这些措施，我们期待糖尿病患者的幸福感可以得到实质性提升。

医学界：想要提升T2DM患者的幸福感，并发症的管理也非常重要。目前据统计，国内约有2200万的DPNP患者，早筛早诊对于提升DPNP患者的幸福感尤其关键。那么能否请您简单介绍一下DPNP的筛查及诊断要点？

冉兴无教授

糖尿病是一种血管性疾病，影响着全身的组织和器官。其中，糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症之一。根据多项研究，我们可以看到糖尿病神经病变的流行情况严峻。朱大龙教授带领糖尿病学分会团队进行了一项涉及3万多例患者的糖尿病并发症相关筛查，发现糖尿病神经病变的比例约为67%，其中DPNP的比例为57%。这些数据表明，糖尿病神经病变是一个非常普遍的问题。此外，也有数据表示，我们对糖尿病神经病变的认识不足、重视不够。若不进行及时筛查和控制，糖尿病神经病变可能对患者的健康造成严重威胁，可能引发糖尿病足病等严重问题。

为减少这些现象的发生，应加强在基层医院对T2DM患者神经病变的筛查，筛查方法简单且成本低，如使用叩诊锤、大头针、棉签、音叉等工具。若五个筛查项目中有三个阳性，临床上就应考虑糖尿病神经病变。此外，DPNP是神经病变患者的常见症状，其通常影响四肢末梢，因为这些部位离心脏最远，更容易出现症状。临床上，患者的症状表现多样，有的形容疼痛如同踩在玻璃渣上，有的则感觉像走在烧红的铁板上。症状不仅包括疼痛，还有麻木和木僵感。有些患者可能没有明显症状，这使得疾病的早期发现和治疗变得困难，因此临床更应强调筛查的重要性，以便及早管理和防止病情恶化。

神经病变筛查后，我们发现DPNP患者常伴随焦虑和抑郁。除了疼痛，我们还要考虑糖尿病神经病变可能涉及小神经纤维和大神经纤维的损害。在临床上，优先问询病史并进行体格检查，后进行五大筛查，最后若有必要还需进行更详细的临床检查，如神经传导检查等，以明确诊断。在临床实践中，识别并筛选出患者后，我们才能实施规范化管理，从而有效防止病情的进一步恶化。

医学界：对于已经确诊DPNP的患者，临床一般采取哪些治疗手段？是否需要其他学科的参与？又是如何与其他学科进行联合诊疗的呢？

冉兴无教授

一旦诊断出糖尿病神经病变，我们就进入了糖尿病并发症的管理阶段，该阶段的关键在于控制代谢紊乱，以减少微血管病变风险。首先，要重视血糖、血脂、血压和体重的管理，高尿酸患者还需控制尿酸水平，确保各项指标达标。其次，针对微血管病变，需采取扩血管治疗，并使用神经修复剂促进神经损伤修复。然而，这些治疗可能无法立即缓解症状，如疼痛、麻木等。因此，对症治疗显得尤为重要。

在临床治疗DPNP时，可采用多种机制的镇痛药物进行个体化治疗，遵循个体化用药、联合治疗、充足疗程和有效血糖管理原则[2]。药物选择方面，除了传统的三环类抗抑郁药，还可以使用第三代高选择性钙离子通道调节剂美洛加巴林，该药物具有新的作用机制，能减轻疼痛程度。但需在标准化治疗流程的基础上使用，以获得最佳效果。

当然，在DPNP诊疗过程中，多学科诊疗模式（MDT）能更好地提高诊疗效率，内分泌科、神经科、影像科、营养科、心理科等多个学科均可参与进诊疗中。对于顽固性神经疼痛，可能需要多学科协作，包括内分泌科和疼痛科。疼痛科可能会采取神经阻滞或神经刺激等治疗方法，但需注意这些治疗可能加重神经损伤，因此要谨慎使用，并密切关注可能的不良反应。在选择治疗方法时，不仅要评估疗效，还要控制潜在的不良事件，以确保患者受益。

小结

随着人们物质生活水平的提高，T2DM患者对于疾病管理也有了更高的需求，不仅要延长生命的长度，也要拓宽生命的宽度，也就是要活得更有质量。在此背景下，“幸福感”被提上日程。疼痛是困扰数以万计DPNP患者的惨痛临床症状，第三代高选择性钙离子通道调节剂美洛加巴林或可提供更好的疼痛控制，减少副作用，提高患者的生活质量，为临床带来更安全、有效的疼痛管理方案。

最后，正如冉教授所言：“我们应积极参与糖尿病的防治，为减少其发生和发展做出贡献，这本身就是一种幸福感的来源。通过健康的生活方式减少糖尿病的发生，同时利用新方法阻止其发展，我们都能为防治这一慢性疾病做出贡献，从而感到幸福和欣慰。”

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