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合理治疗是关键！
撰文：吕雄
高血压是脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA） 首次发生和复发最重要的危险因素,控制血压能够降低脑卒中复发。在发生缺血性脑卒中的患者中，有高血压病史者约为70%[1]。
高血压合并脑卒中的降压目标[2]
对于收缩压>200 mmHg 和/或舒张压>110 mmHg 的急性缺血性脑卒中患者,脑卒中发病后 24 h内血压降低 15%可能是合理的。对于准备采用溶栓及桥接血管内取栓的患者，血压应控制在<180/100 mmHg。脑出血急性期患者收缩压>220 mmHg 时，在持续血压监测下积极降压是合理的。收缩压 150~219 mmHg 时,若无急性降压治疗禁忌证,将收缩压降至 140 mmHg是安全的，且可能有利于改善功能结局。
蛛网膜下腔出血急性期收缩压降至<160 mmHg，并维持平稳是合理的。
脑卒中后若持续收缩压>140 mmHg 和/或舒张压>90 mmHg 病情稳定且无禁忌证时，可恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗，降压目标为血压<140/90 mmHg(I,A)；如能耐受，可降至<130/80 mmHg。
高血压合并脑卒中的治疗
高血压合并急性缺血性脑卒中后在24h内血压升高的患者应谨慎处理，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压升高等情况。对于未进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议收缩压>200 mmHg 和/或舒张压>110 mmHg 时开始降压治疗。对于拟进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者,建议在治疗前控制血压≤180/100 mmHg，选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物[3]。
表1.乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平用法用量[2]
病情稳定脑卒中的血压管理：缺血性脑卒中或TIA患者降压药种类的选择与一般高血压患者相似，多数脑卒中患者降压治疗需要联合使用降压药。降压药种类和剂量的选择以及降压目标值等应个体化，综合考虑药物、脑卒中分型和患者的合并症等各方面因素。
脑出血急性期的降压治疗应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。收缩压>220mmHg，应该在持续血压监测下积极降压治疗；患者收缩压>150 mmHg，若无急性降压治疗禁忌证，将收缩压降至 140 mmHg 是安全的，并且能够改善患者的功能预后。进一步降低收缩压至<130 mmHg 可能会影响肾功能和患者的预后。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔 5~15 min 监测 1次血压。
表2.自发性脑出血降压药物选择[4]
高血压是蛛网膜下腔出血发生再出血的危险因素，并且可导致更差的结局。蛛网膜下腔出血急性期降压幅度尚无明确的循证证据支持，但将收缩压降至<160mmHg并维持平稳是合理的，通常不建议将血压降得过低。
表3.蛛网膜下腔出血降压药物选择[4]
注: PE-聚乙烯; PVC-聚氯乙烯。
高血压合并颈动脉狭窄时的治疗[2]
对于伴有颈动脉狭窄的高血压患者，血压控制目标尚存在争议。目前多数指南推荐，血压控制在<140/90mmHg范围内，如果患者同时合并糖尿病或慢性肾脏病（CKD），血压应控制在<130/80mmHg。荟萃分析显示，双侧颈动脉狭窄程度<70%时，血压的升高与脑卒中风险是成正比的。老年双侧颈动脉狭窄程度>70%时，过度降压可能增加脑缺血风险，宜适当放宽血压目标值。降压药种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中风险和患者血压调节能力三方面因素。对于合并症状性颅外颈动脉狭窄的患者，除非患者处于脑卒中超急性期，降压治疗可能是合理的。
对于高血压合并颈动脉狭窄，多项研究表明长期应用CCB、ACEI治疗可降低患者的颈动脉内膜中层厚度（IMT），降低脑卒中风险。对于存在颈动脉粥样硬化的高血压患者，CCB和 ACEI应该优先选用来延缓颈动脉粥样硬化的进展。
参考文献：
[1].中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022，中华神经科杂志, 2022,55(10) : 1071-1110。
[2].中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.
[3].中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(6):523-559。
[4].北京高血压防治协会，中国卒中学会高血压预防与管理分会. 中国卒中患者高血压管理专家共识[J]. 中国卒中杂志，2024，19（6）：672-698。
责任编辑：梦琳
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