医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。
过去我们最熟悉和常见的是针对定点医药机构的自查自纠和飞行检查，那么作为国家医保基金飞行检查的检查对象之一，医保经办机构应如何自查并做好飞检准备？本文给各位医保老师作参考。
一、业务制度
稽核检查职能是否全面落实。是否明确区分经办稽核与行政监管的职能职责。如：将外部稽核检查职能与医保行政部门监管职能整合，稽核检查处理情况大部分由医疗保障行政部门作出。
自查依据：《**省医疗保障经办服务管理规程》/《**省医疗保障经办服务通用规范》/《**省医疗保障局关于提升医疗保障经办管理服务能力的实施意见》等各地有关经办服务管理的相关文件。
二、财务制度
1、职工支出户是否按险种计息。职工医疗保险支出户结算的基本医疗保险基金和其他医疗保障基金在同一个账户，利息核算不够精准，未按险种分别计息。
自查依据：财政部关于印发《社会保险基金财务制度》的通知(财社〔2017〕144号)第六条 基金纳入社会保障基金财政专户（以下简称财政专户），实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。
2、基金预决算是否及时上会研究。基金预算、决算在公示前有无审批流程，是否及时上会研究。
自查依据：《**省医疗保障经办服务管理规程》/《**省医疗保障经办服务通用规范》/《**省医疗保障局关于提升医疗保障经办管理服务能力的实施意见》等各地有关经办服务管理的相关文件及“三重一大”事项集体决策制度的相关通知。
3、职工医保基金各险种是否实现独立核算。如：职工大额医疗救助保险调剂使用统筹基金保险、公务员医疗补助保险和大额医疗救助保险调剂使用统筹基金保险等。
自查依据：《**年社会保险基金决算报表》、财政部关于印发《社会保险基金财务制度》的通知(财社〔2017〕144号)第六条 基金纳入社会保障基金财政专户（以下简称财政专户），实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。
三、安全和风险管理制度
1、工作人员操作权限设置是否合理。如：查阅人员分工表及相关管理制度，医保中心主任和副主任存在不相容岗位的系统操作权限，未实现岗位之间相互制衡，存在基金使用安全和风险。
自查依据：《**医保中心岗位职责分工表》、《信息系统各经办岗位权限调取表》及《**省医疗保障经办服务管理规程》/《**省医疗保障经办服务通用规范》/《**省医疗保障局关于提升医疗保障经办管理服务能力的实施意见》等各地有关经办服务管理的相关文件。
2、市级智能审核系统应用是否存在安全隐患。如：**市医保基金使用智能审核系统，发现同一台主机能够实现智能审核系统与互联网自由切换，没有实现智能审核系统与互联网的物理隔离，存在一定的安全隐患。
自查依据：《**省医疗保障经办服务管理规程》/《**省医疗保障经办服务通用规范》/《**省医疗保障局关于提升医疗保障经办管理服务能力的实施意见》等各地经办服务管理文件中有关文件数据质量管理监督条例内容。
四、协议管理
1、新纳入定点医药机构公示是否及时。如：新纳入定点的医药机构未进行网络公示。
自查依据：《**市职工医疗保险定点及医保信息变更医药机构的通知》、人民政府网站政府信息公开栏。
2、两定管理医药机构定点考核管理是否规范。如：未对定点零售药店年终考核情况进行通报。
自查依据：**医疗保障局《关于开展**年度定点零售药店医保协议管理综合评价暨年度考核的通知》。
五、基金拨付
1、基本医疗保险关系转移个人账户金清理是否及时。如：经查看国家医疗保障信息平台系统发现，医保关系转移时，转出地发出《参保人员基本医疗保险信息表》并划转个人账户资金至转入地，转出地个人账户资金未及时清零，导致医保卡中个人账户金还可以继续在转出地使用。
自查依据：《**省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》、国家医保局办公室财政部办公厅关于印发《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》的通知（医保办发〔2021〕43号）。
2、保健对象医疗费用医保基金支付是否合理。如：抽查档案发现，**等厅级干部医疗费全部由医保基金支付。
自查依据：保健对象的医疗费应由医保局和卫健委按照各自政策分别报销。
六、待遇审核及支付
1、门诊慢特病病种待遇认定办理是否超时限。
自查依据：《关于开展**职工基本医疗保险门诊慢特病病种认定工作的通知》《关于印发**市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南的通知》。
2、门诊慢特病病种待遇认定是否符合标准。如：**申请慢性阻塞性肺疾病门诊慢特病申请材料，肺功能检查报告和胸部CT报告均不符合病种认定标准。
自查依据：《**市基本医疗保险门诊慢特病、特殊病管理实施办法》
3、门诊慢特病病种待遇认定是否准确。如：血管支架植入术后与心脏冠脉搭桥术后病种界限不明。行冠脉支架术的参保人，存在门诊慢特病病种不一致的情况，认定为“心脏冠脉搭桥术后”病种待遇享受期为2年，认定为“血管支架植入术后”病种待遇享受期为长期。
自查依据：《**市基本医疗保险门诊慢特病、特殊病管理实施办法》
4、门诊慢特病病种待遇认定材料是否齐全。重点关注病理报告、化验单等辅助检查报告。
自查依据：《**市基本医疗保险门诊慢特病、特殊病管理实施办法》
5、医疗费手工（零星）报销金额核算方式是否准确。如：抽查医疗费手工（零星）报销档案发现，个别工作人员系统录入医疗费金额时，存在未按照发票金额准确录入情况，采用四舍五入到“元”的方式录入。
自查依据：《**市职工基本医疗保险市级统筹实施细则》
6、住院医疗费用手工报销审核是否准确。如：查看手工报销申请材料，**患者住院费用清单中应纳入乙类诊疗项目报销的“三维重建费（3D、MPR）”，手工零星报销时纳入甲类报销。
自查依据：《**市医疗服务价格项目目录》
7、医疗费手工（零星）报销结算流程是否规范。如：抽查档案发现城镇职工生育保险待遇结算单**医疗费用初审未签字。
自查依据：《**省医疗保障经办服务管理规程》/《**省医疗保障经办服务通用规范》/《**省医疗保障局关于提升医疗保障经办管理服务能力的实施意见》等。
8、门诊慢特病异地就医报销政策审核是否规范。如：抽查门诊慢特病异地就医手工报销档案时发现，个别工作人员未按照门诊慢特病报销政策规定将不属于门诊慢特病病种相关的诊疗费用予以扣除，而是在报销时将所有门诊发生的费用全部录入医保系统进行结算。
自查依据：《**市基本医疗保险门诊慢特病、特殊病管理实施办法》
七、其他管理问题
1、业务档案、会计档案整理是否规范。如：门诊慢特病等业务档案未及时按照档案管理要求装订；会计凭证与医疗费手工报销业务档案混装；会计凭证无费用报销汇总单。
自查依据：《社会保险业务档案管理规定》《会计档案管理办法》
2、好差评（投诉、满意度）处理归档是否规范。如：查看好差评（投诉、满意度）档案发现，无投诉、信访件处理结果、满意度等相关记录。
自查依据：国家医疗保障局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》（医保发〔2019〕50号）。
来源 | 从0到1说DRG
编辑 | 崔秀娟 刘新雨
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