1月底，国家卫生健康委发布，旨在进一步提高流行性感冒（简称流感）规范化、同质化的诊疗水平，指导各级医疗机构规范做好医疗救治工作。我们邀请相关专家从重型流感早期识别、重型和危重型流感的医疗救治等角度进行介绍。
上期健康报发表了《》。这期我们聚焦流感救治相关话题。
进入流感季后，我国流感病例高发，临床诊疗压力较大。为进一步提升重型/危重型流感患者的诊疗效果，我们邀请相关专家，从抗病毒治疗、继发感染防治、呼吸支持、多脏器管理、激素使用等角度，探讨治疗策略。
流感病毒是一种长期与人类共存的病毒，每个人体内或多或少存在一定量的抗体。不过，由于免疫衰退、病毒变异、合并基础疾病等原因，一部分感染流感病毒的人可能会转为重型/危重型流感患者。此类患者的临床救治挑战多、难度大。
关键点一
抗病毒治疗要积极
作为预防重型/危重型流感的重要措施之一，及时、正确的抗流感病毒治疗至关重要。一般情况下，人体感染流感病毒48小时内是比较适宜的抗病毒用药时间，但对于重型/危重型流感患者，使用抗病毒药物则不需要考虑此时间窗。
对于在流感季怀疑是重型/危重型流感的患者，在病原学检测结果回报前即可经验性使用抗病毒药物（首选奥司他韦）。研究表明，尽早进行抗病毒治疗可降低重型/危重型流感患者的病死率。
此外，还有研究表明，重型/危重型流感患者延长抗病毒治疗可以带来重症监护病房患者死亡率的下降。5天疗程完成后，如果患者病情仍十分严重或病原学检测提示病毒持续复制，可延长疗程至不超过10天。
关键点二
呼吸支持有讲究
流感是一种全身性疾病，常引发多系统问题，其中，以呼吸衰竭最为常见，及时、正确的呼吸支持治疗对于重型/危重型患者的救治极为重要。
国家卫生健康委发布的《流行性感冒诊疗方案（2025年版）》对于各型流感患者适用的氧疗支持手段给出了合理推荐。在临床实践中，要抓牢以下几点。
第一，对于氧合指数（PaO2/ FiO2）≤150或呼吸窘迫明显（如呼吸频率＞30次/分）的患者，应及时考虑实施有创机械通气，避免延迟插管带来的病情进一步恶化。
第二，对于使用呼吸机的患者，要规范实施肺保护通气策略（充分镇静、保证潮气量达标、合理进行驱动压监测），避免驱动压过高带来的气压伤和自主吸气努力过度带来的肺损伤。
第三，对于病毒导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，俯卧位既能改善氧合，又有助于痰液廓清，建议创造条件积极实施；对于未达插管指征或拔管后的患者，也可酌情采用清醒俯卧位技术。
第四，研究表明，与其他难治性低氧患者群体相比，体外膜肺氧合（ECMO）对流感患者的治疗效果相对较好。因此，在有条件的医疗中心，对于符合指征的流感患者可考虑启动ECMO支持。
“白肺”经常被用于描述病毒感染导致的ARDS患者的肺部情况。事实上，这一词语既不规范又不准确，且存在明显的滥用情况。为了避免不必要的恐慌和过度检查，临床医生应该尽量减少使用不规范的医学术语。
关键点三
治疗要有“全局观”
重型/危重型流感作为一种全身性疾病，还可导致脓毒症、休克、心肌炎、急性肾损伤、流感相关脑炎/脑病等。这要求临床医生在诊治过程中应避免将视野只局限于肺部，还要做好心、肾、神经等脏器及系统的功能监测和评估。
此外，重型/危重型流感患者常常合并心、肺、肾等脏器基础疾病，容量管理存在较大挑战。对于合并脓毒症和休克的患者，可在血流动力学监测的基础上进行液体复苏，并合理使用血管活性药物。
除传统的肺漂浮导管监测、脉搏指示连续心输出量（PICCO）监测等血流动力学监测手段外，近年来，床旁超声血流动力学监测技术也得到了长足发展。使用超声观察肺部情况，对患者没有额外创伤，且可反复进行。
如果没有患者休克的证据，在容量补充方面应谨慎，避免容量过多导致水负荷增加，进而引发心肺功能恶化。
关键点四
避免滥用抗菌药物
在流感患者中，有一部分人会继发细菌性肺炎。重型/危重型患者的细菌性肺炎发生率增加。
对于出现呼吸衰竭，接受抗病毒及支持治疗3～5天后病情仍然恶化，退热后再次发热等情况的患者，可考虑采用细菌感染经验性治疗，并进行进一步的评估。
不过，需要注意的是，由于流感患者继发细菌性肺炎的只是少数，同时，流感病毒本身也可能导致轻微的肺部炎症，因此，要避免对所有的流感患者无差别使用抗菌药物。采用经验性抗菌药物治疗时，药物选择要符合规范，并根据痰培养的结果及时调整，避免滥用高级别的广谱抗菌药物。
抗菌药物滥用不仅会带来治疗费用上涨，还会使患者体内出现耐药细菌，甚至引发真菌感染，直接影响患者的预后。
此外，重型/危重型流感本身也可引发曲霉菌等真菌感染，对于此类患者应定期进行医学影像检查，同时用好曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）试验和降钙素原（PCT）等生物标志物检测手段。对于插管和使用呼吸机的患者，务必做好口腔护理、气道湿化、痰液廓清，并合理使用俯卧位技术，尽最大可能地避免继发感染。
关键点五
谨慎看待激素治疗
目前，重型/危重型流感患者是否使用糖皮质激素存在较大的争议。研究表明，使用糖皮质激素治疗与流感患者的死亡率增加、重症监护病房住院时间延长、继发感染率增加等情况有相关性。现有指南并不建议常规使用糖皮质激素治疗重型/危重型流感患者。但在特定的情况下，激素可能为患者带来获益，比如，对于有使用激素治疗基础病（如合并慢性阻塞性肺疾病急性加重）的患者，可以加用激素。对于存在重型/危重型相关皮质功能不全的患者，可以考虑使用低剂量氢化可的松。
对于合并ARDS、炎症指标明显升高、临床考虑使用激素可能带来获益的患者，可以引入多学科探讨机制决定是否使用和如何使用。对于加用激素的患者，应重点关注其血糖、容量水平，监测病原学情况，谨防继发二重感染。
重型/危重型流感其实并不常见，但该问题一旦出现，尤其是在流感季集中出现，会对临床诊疗造成极大的挑战。建议医务人员提高警惕，重视重型/危重型流感的预防和早期识别。一旦在临床工作中遇到重型/危重型流感病例，应进行积极的抗病毒治疗、合理选择呼吸支持手段、加强各脏器功能监测与管理、规范预防和处理继发细菌和真菌感染、审慎使用糖皮质激素，以期提高救治成功率，挽救重型/危重型流感患者的宝贵生命。
文：北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师 范俊平、主任医师 王京岚
编辑：夏海波 管仲瑶
校对：李诗尧
审核：秦明睿 徐秉楠
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