不到65岁的高血压病人，到底能不能使用洛尔类降压药？医生讲清楚

今天要聊一下朋友们最为关心的问题，年龄还不到65岁的高血压病人，该如何正确选择降压药？这个问题一直都是重灾区，因为年龄小于65岁的朋友普遍存在高血压知晓率低、治疗率低、控制率更低的问题。他们降压药的使用，也存在很多问题，特别是关于洛尔类降压药的使用，争议就一直都没断过。

有一定医学知识的朋友都知道，指南一般会推荐５大类降压药，包括：利尿剂、洛尔类、地平类、普利类和沙坦类。其实原则上，这5类降压药均可作为65岁以下高血压朋友的初始的药物治疗选择。也就是说，这5种药物都可以用，而且用了都有效。

单看咱们开篇的描述，似乎今天的内容就可以结束了，既然5种药都有作用，随便选一种或两种来吃，都可以控制血压，大差不差就行呗！但这可不是张医生做科普的风格，有限的随机对照研究发现，上述５大类降压药，在中青年高血压的降压疗效上，是存在一定差异的，简单来说，普利类、沙坦类和洛尔类是优于噻嗪类利尿剂及地平类的。此外，在临床实践中也发现利尿剂和地平类降压药对于舒张压的控制，尤其是对单纯舒张压超标的朋友效果不佳。

也就是说，虽然手心手背都是肉，但是，手心手背的肉不一样厚。因而，我们有必要基于中青年高血压的病理生理机制，选择适宜的降压药物及降压策略，以实现对中青年高血压的有效控制。现代医学早就进入了精准打击时代，差不多就行的思想早就被医生们放弃了。这世界关注的永远是结果，而只有把精力转移到解决问题上，才能获得更好的结果。

一个外国团队基于血浆肾素活性将高血压病人分为“高肾素型”或“低肾素型”。所谓的高肾素型，是指他们高血压的原因是体内肾素活性升高导致的，这在中青年高血压病人中更为常见。而低肾素型又被称为高容量型，这种类型多见于老年病人，导致他们血压超标的原因大都是容量问题。分型明确以后，我们的用药就会更加精准一些。

英国高血压学会曾经建议，根据不同年龄高血压的病理生理特点，初始降压应在肾素抑制剂和容量抑制剂两类药物中择其一，前者适用于年龄＜55岁的中青年高血压，而后者适用于年龄≥５５岁的高血压病人。聊到这里，稍微普及一下基础知识，所谓的肾素抑制剂指的是普利类、沙坦类和洛尔类降压药，而容量抑制剂指的是地平类和利尿剂。

这一原则在后续更新的英国及其他国家或地区的高血压指南中得以保留，并予以推荐。下面，咱们重点来聊一聊3种肾素抑制剂。首先要聊的就是洛尔类降压药，这是一块非常难啃的骨头，关于这类药物的争议有很多，以往认为，洛尔类降压药可以直接抑制肾素活性，有效治疗中青年高血压并减少心血管事件。

但是，曾有汇总分析显示，洛尔类降压药在预防脑卒中方面，疗效不如地平类和沙坦类降压药，这是不是意味着洛尔类降压并不适合与中青年高血压的治疗呢？在新近的汇总分析中发现，这一结果并未在年龄＜65岁的中青年高血压人群得到确认。争议就此出现了。

在英国及美国高血压指南中，洛尔类降压药已经不再作为一线的降压药物。主要原因在于两项大型研究发现，阿替洛尔单药和以此为基础联合噻嗪类利尿剂在合并左心室肥厚或高危高血压患者中，预防脑卒中或心血管病的作用，不如氯沙坦或氨氯地平为基础的治疗。这样看来，洛尔类药物是不是就应该从高血压的治疗中淘汰出局了呢？

事实上，洛尔类药物是一种差异性较大的降压药，也就是说，不同的洛尔类药物之间，差异还是非常大的，正因如此，上述结果不宜简单外推至阿替洛尔以外的其他洛尔类药物，尤其是高选择性β１受体阻滞剂以及具有血管扩张或抗氧化作用的β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等。

近期中国和欧洲高血压指南仍推荐洛尔类药物同其他降压药物一样，可作为降压治疗的初始选择。这对于中青年高血压尤为重要，尤其适用于存在显著肾素激活证据的朋友，比如静息心率每分钟＞80次的病人。当前我们生活在一个内卷的环境中，年轻人面临更大压力，不可避免增加肾素血管紧张素系统的活性，在年轻的高血压患者中更为显著。

国内一项超过11万例高血压患者的大型调查发现，38.2％的无合并症的高血压病人的静息心率每分钟都≥80次；年轻的高血压患者、未服用洛尔类降压药的病人心率会更快。这就意味着，洛尔类降压药在中青年高血压病人中，还是有很重要的地位的。

一年前，张医生的一位同事因为工作压力大，作息不规律，血压明显超标了，张医生为他推荐的就是这类药物，直到目前为止，他的血压整体控制的还算不错，也没有出现任何的并发症。因此，对于中青年高血压病人来说，如果每分钟心率≥80次，考虑有明显肾素血管紧张素系统激活证据的朋友，是可以使用这类药物来控制血压的。另外，对于合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭等临床情况的朋友，也适合使用此类药物。