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凶险型颈深部脓肿伴低氧血症患者手术麻醉管理一例
陈潮金 魏靖茹 纪嘉铭 黑子清 蔡珺
中山大学附属第三医院麻醉科
通信作者：蔡珺
Email: gzcaijun@hotmail.com
基金项目：广州市青年科技人才托举项目（QT20220101257）
患者，男，59岁，177cm，72kg，因“左侧颈部肿胀伴疼痛20余天，加重5d”急诊入院。急诊室鼻导管吸氧，维持SpO2 85%左右。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病史，无手术史，无面颈部受伤史，无过敏史。吸烟40余年，约40支/天，不酗酒。平日体健，未服用任何药物。有打鼾史，无憋醒史。实验室检查：WBC 54.25×109/L，Hb 147 g/L，凝血酶原时间16.8s，活化部分凝血活酶时间40.9 s，CRP 125.9 ng/L。耳鼻喉科住院总会诊后建议进行颈胸部及腹部CT检查。等待检查结果时，患者呼吸困难症状突然加重，SpO2进行性下降至80%，立即联系手术室，拟急诊行“颈部脓肿切开减压术”。
患者入室后意识清楚，呼吸急促浅快，强迫端坐体位，体温38.3 ℃，HR 100～117次/分，RR 22～26次/分，BP 164/103 mmHg，5 L/min面罩吸氧下SpO2 80%～85%，入室前最后一次动脉血气检查：pH 7.46，PaO2 48.5 mmHg，PaCO2 44.7 mmHg。患者左侧颈部有一椭圆形隆起肿块，大小约6cm×5cm，按压有轻微波动感，表面可见红肿，按压轻微热痛，无溃疡，周围有黄色痂皮附着（图1），听诊双上肺呼吸音较粗伴少量湿啰音，双肺底部呼吸音不清。患者呼吸困难症状明显，但未见有上呼吸道梗阻的典型吸气三凹征表现，即刻行床旁肺部超声检查，发现双侧胸腔存在明显包裹性积液，同时通过电子病历系统查阅CT图像发现，患者双肺炎症伴大量胸腔积液，气管向右偏移，无明显凹陷（图2）。联系胸外科医师、耳鼻喉科上级医师进行多学科紧急会诊，讨论决定先紧急行双侧胸腔穿刺引流改善呼吸窘迫情况。予舒芬太尼3 μg镇痛处理后，由胸外科医师局麻下行双侧胸腔穿刺引流置管，10 min后双侧胸腔引流出约500 ml液体，面罩吸氧下患者SpO2逐渐上升至95%，呼吸困难症状明显好转，听诊双肺底部呼吸音渐渐清晰，PaO2 66 mmHg。为进一步病因治疗，继续进行颈部脓肿切开减压术。采用快诱导麻醉，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼15 μg、依托咪酯10 mg、琥珀胆碱50 mg，充分氧合5 min后在可视喉镜引导下插入ID 7.0钢丝导管，插管过程顺利。超声引导下行右锁骨下静脉穿刺置管。术中麻醉维持：丙泊酚TCI靶控输注1～2 μg/ml，瑞芬太尼TCI 靶控输注2 ng/ml，吸入1%～2%七氟醚，持续输注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，间断推注罗库溴铵，术中监测麻醉深度，适时调整麻醉药物输注速度。持续监测MAP、SVV、CO和CVP，维持MAP>65mmHg，CVP 5～12 cmH2O，SVV<13%，根据CVP、SVV及尿量指导术中补液。持续监测气道压、PETCO2、SpO2以及间断血气分析评估患者术中肺氧合情况，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱。术中吸入纯氧，调整呼吸参数维持PaCO2 35～45mmHg，维持SpO2 96%～98%，术中PaO2 71mmHg、PaCO2 47 mmHg，HR 90～100次/分，血压90～120/50～65 mmHg。完成了“左颈深部脓肿清创引流术+颌面颈部深部脓肿切除+颈部血管探查术”，手术过程顺利，术中接到CT检查结果：左侧颈部感染性病变并脓肿形成，累及左侧头夹肌、胸锁乳突肌、下颌下腺及腮腺；双肺弥漫性炎性病变，双侧大量胸腔积液，部分包裹，双肺下叶少许实变；盆腹腔中量积液，部分呈包裹性，腹腔内引流后改变，腹膜炎。手术时间127min，术中输入晶体液1 500ml、胶体液500ml，尿量550ml，胸腔引流液550ml。手术结束前复测动脉血气：PaO2 171mmHg、PaCO2 56mmHg。术毕送至ICU。术后第7天，患者脱离有创机械通气，改为高流量鼻导管吸氧治疗。术后第22天患者顺利出院。术后随访1个月，患者一般情况良好。
讨论颈部结构复杂，包括气道、重要血管和神经等。颈部筋膜将颈部分割成许多潜在腔隙，重要的有咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、扁桃体周围间隙、咀嚼肌间隙、颌下间隙、颈前间隙等［1］。这些筋膜间隙之间相互沟通，感染严重时易经筋膜间隙向周围扩散蔓延，形成多间隙感染，颈深间隙内含有疏松结缔组织，血管组织丰富，感染可形成广泛的蜂窝织炎，最终导致颈深部脓肿［2］。该患者最终病因诊断是颈深部脓肿，根据2022年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会发布的颈深部脓肿诊断与治疗专家共识［3］，颈深筋膜受细菌感染入侵后，局部筋膜和软组织在细菌和炎性细胞所释放的毒素或蛋白酶作用下发生坏死、溶解、液化，最终形成颈深间隙脓肿，主要症状表现为咽痛、牙痛、颈痛、局部肿胀、发热等，其起病急，位置隐匿，进展迅速，病情危重。一旦脓肿占据了颈部深处的空间，可下行扩散至下气道、胸腔及纵隔，逐渐发展为全呼吸道感染，短时间内可并发一种或多种危重并发症，包括气道阻塞、肺炎、肺脓肿、纵隔炎、心包炎等，还可进一步发展为脓毒性休克，也被称为凶险型颈深部脓肿，病死率高。李壮等［4］对182例颈深部脓肿患者的治疗过程进行回顾性分析表明，若患者颈深部脓肿形成后48h仍不能控制感染，应及时行脓肿切开引流。
本例患者病情严重，入院时已出现肺部炎症及胸腔积液，引起严重呼吸困难和低氧血症，同时伴有发热、中性粒细胞增高、CRP升高等全身感染炎症表现，符合凶险型颈深部脓肿特征，迫切需要紧急行手术治疗。然而，由于外科医师仅关注患者的肿物压迫气道引起呼吸困难，催促尽快麻醉诱导。此时，麻醉科医师坚持通过详细了解病情、病程，并认真观察患者的症状体征，结合实验室及床边超声影像学检查综合分析，判断患者呼吸困难的性质及原因。麻醉科医师发现患者虽然呼吸困难症状严重，但缺乏上呼吸道梗阻特有的典型吸气三凹征，同时动脉血气显示PaCO2并未升高，因此判断患者属于肺换气功能障碍导致的Ⅰ型呼吸衰竭。麻醉科医师迅速行床边超声检查及查阅CT图像，确认患者双肺炎症并存在大量胸腔积液，遂联系胸外科医师和耳鼻喉科上级医师紧急会诊确认处理方案，最后通过胸腔穿刺引流快速有效地改善患者氧合状况，进一步保障了患者围术期的安全，为后续手术治疗提供有利条件［5］。本病例强调在遇到紧急复杂病情时，麻醉科医师必须具备独立的临床诊断和思考能力。此外，本病例有力证实了麻醉科医师具备的医学基础知识、临床经验和决策能力在处理危急重患者过程中的关键作用。
由于本例患者颈深部脓肿病史已经20d，存在多间隙弥漫性感染及远隔器官炎症蔓延，已经有向脓毒性休克发展的趋势，这种情况下全身麻醉极可能诱发顽固性的低血压，因此，术中应将麻醉管理的要点放在预防脓毒性休克的发生，具体包括以下几点：在持续有创监测MAP、CVP、SVV、CO的基础上，积极进行液体复苏改善组织灌注不足，结合应用去甲肾上腺素纠正低血压，维持MAP>65 mmHg［6］，保证重要器官的灌注；术中间断检测血气分析，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱，保持内环境稳定；麻醉诱导选择对循环抑制小的药物，咪达唑仑具有镇静催眠和顺行性遗忘预防术中知晓作用，依托咪酯用于麻醉诱导对循环功能的抑制作用较轻；麻醉维持过程根据麻醉深度监测对麻醉用药精准调控，并使用右美托咪定作为一种麻醉辅助用药，减少麻醉药用量并减低炎症反应［7］。术中继续呼吸功能监测及进行肺保护性通气，进一步改善呼吸功能。此外，术中还积极进行了抗感染治疗，避免手术引起感染扩散。
综上所述，在面对颈部脓肿患者术前突发呼吸困难低氧血症时，麻醉科医师需深入了解其特殊的病理生理改变，详细了解病史和症状，仔细观察体征特点，认真查阅实验室及影像学检查资料，积极推行多学科会诊，进行综合评估诊断，优化治疗方案，为患者争取最好治疗结局。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.01.022
