作者：宠物医师网
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文章来源：https://www.theveterinarynurse.com/content/clinical/emergency-care-of-a-cat-with-a-ruptured-bladder
一、背景
一只7个月大的家养短毛公猫Crumble，疑似从一楼窗户跌落后被送往医院。主人报告说，Crumble是一只室内饲养的猫，早晨被发现时正在外面呕吐，由于没有其他可能导致伤害的方式，主人推测它是从一楼的开放窗户跌落的。
尿腹最常见的原因是腹部创伤（Fossum, 2009），本例中是由跌落造成的。许多钝性创伤会导致膀胱破裂（Findji, 2012）。腹腔穿刺通常是确认尿腹诊断的最佳方法（Kellett-Gregory, 2020）。在修复之前，稳定患宠至关重要，包括管理高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症、低血压和疼痛。
Crumble在麻醉下进行手术，以修复膀胱顶端的C形撕裂。修复完成后，还对其腹腔和膀胱进行了冲洗。进一步的手术考虑包括低血压、低体温、脓毒症和低血容量。Crumble继续使用静脉晶体液（哈特曼溶液）、去甲肾上腺素、抗微生物药物以及多模式镇痛，并使用Bair Hugger（3M）来协助治疗。
二、治疗记录
临床检查发现Crumble呼吸急促，轻度呼吸困难，粘膜呈淡粉色，毛细血管充盈时间为2秒，心率为150次/分钟，胸部听诊清晰，无明显骨折，触诊时腹部不适，眼科检查正常，Crumble能够自主行走。
09:05患宠入院
进行进一步检查和镇痛，初步给予0.3 mg/kg的美沙酮，并进行10 ml/kg的静脉推注液体，持续15分钟。
Crumble的体温为36.3℃，提示低体温。因此使用Bair Hugger加热器来保暖。
工作人员在使用振荡式血压计和多普勒监测仪时均无法测量血压，脉搏质量较差。虽然Crumble精神状态反应良好，但较为安静。抽取的血液显示氮质血症，肌酐水平升高，高钾血症>12.0 mmol/L（正常范围3.8-5.8 mmol/L），pH值为7.06（正常范围7.25-7.40），基础过剩减少至-16 mmol/L，乳酸水平正常，提示由严重尿毒症引起的代谢性酸中毒。为了纠正酸中毒，从当地转诊中心调取获得了碳酸氢钠。计算了葡萄糖酸钙的剂量，但未按1 mg/kg/15分钟给予。将静脉输液治疗（IVFT）从哈特曼溶液更改为生理盐水进行重复推注。
Crumble继续以32 ml/h的速度输液。
10:30第一次抽血复查
Crumble依然处于酸中毒状态，pH值为7.07，并且高钾血症仍然存在，钾水平为5.6 mmol/L（正常范围2.9-4.2 mmol/L）。未给予葡萄糖酸钙，但通过心电图（ECG）持续监测心率和心律。由于Crumble腹部仍然疼痛，因此决定增加镇痛剂的剂量。额外给予0.2 mg/kg的美沙酮。放置了尿管并进行了超声检查。超声显示腹腔内有液体。
在此时Crumble仍然不适合进行麻醉。
使用23号蝶形针在超声引导下从腹腔引流出70 ml血性浆液。排液后决定开始给予20 mg/kg的复方氨苄青霉素，以防止肠道漏出及腹腔内可能存在尿液。使用多普勒重复测量血压时显示读数为68 mmHg。
Crumble继续以32 ml/h的速度输液，以管理可能出现的低血容量。
12:10时再次抽血复查
钾水平稳定在5.3，pH值为7.14。
与急救和重症护理转诊团队沟通后，决定此时不需要碳酸氢钠。患宠继续以32 ml/h的速度进行静脉输液，但仍然低血压且无法测量血压，因此决定给予5 ml/kg/15分钟的明胶溶液推注。虽然进行了X光检查，但由于疼痛限制，结果显示有少量胸腔积液；然而，由于疼痛未得到控制且呼吸稳定，因此未进行引流。X光片上未见下肢或骨盆明显骨折，但由于视野有限，无法排除骨折的可能性。Crumble仍然心动过速和呼吸急促，并伴有疼痛，因此开始以3 mcg/kg/小时的芬太尼进行持续输注（CRI）。
主人选择让Crumble留在医院，而不是转诊。主人希望尽快进行手术以查找破裂的原因。在医院兽医与转诊诊所沟通后，Crumble被评定为美国麻醉师协会（ASA）5级危重状态。因为使用明胶溶液后未见改善，Crumble开始接受去甲肾上腺素（norepinephrine）CRI，以帮助应对持续的低血压。
13:35给予诱导麻醉
给予2 mg/kg的阿法沙龙诱导麻醉。使用一次性PVC气管插管进行气管插管。静脉输液继续以4 ml/kg/h的速度进行，芬太尼CRI为4 ml/kg/h，去甲肾上腺素为2 ml/kg/h。
使用50:50比例稀释的氯己定作为皮肤准备。在切口中沿中线注射0.2 ml的利多卡因。诱导时体温为36.7℃，四肢包裹保温膜，并使用Bair Hugger和加热台来对抗低体温。
麻醉维持在异氟烷气体下。当维持在1.5%异氟烷时，心率为180-200次/分钟，心电图正常，呼吸频率稳定在40次/分钟。当挥发性药物浓度降低时，心率会超过200次/分钟，瞳孔反射恢复，颌部肌肉张力增强。因此，异氟烷气体维持在1.5%。
Crumble的粘膜仍然呈白色，毛细血管充盈时间无法测量，血压也无法读取。末端呼气二氧化碳（ETCO2）读数在3升/分钟时为20-30 mmHg，当流量增加到5升/分钟时进一步降低。由于设备故障，ETCO2的读数最终停止，当Crumble出现呼吸暂停时给予了间歇性正压通气（IPPV）10分钟。
手术医生发现膀胱有C形撕裂、坏死的浆膜、尿腹/血腹，并进行了抽吸，清除了坏死组织，并使用单丝合成聚酯缝合材料（biosyn）修复了膀胱。
14:25在手中再次抽血复查
pH值上升至7.16，钾水平上升至6.5 mmol/L，游离钙下降至1.11 mmol/L。用500 ml温盐水冲洗腹腔，这导致体温下降至36.5℃。通过多普勒获得的血压为38 mmHg，并将去甲肾上腺素CRI增加至5 ml/kg/h。尿管更换为可调尿管（KatKath），用温热无菌盐水冲洗，以确保膀胱修复稳固，并连接了收集袋。
15:50时抽取了第四份血样复查
钾水平为5.5 mmol/L，游离钙为1.14 mmol/L，肌酐为365 mg/dl。Crumble在麻醉中恢复迅速，但在恢复过程中出现低体温，体温降至35.4℃。Crumble的心率为180次/分钟，呼吸频率为40次，粘膜呈白色且无充盈时间。Crumble恢复，同时继续静脉输液和两种持续输注（CRI），四肢上的保温膜被移除，并保持Bair Hugger开启以帮助对抗低体温。
16:30时Crumble已能活动
通过多普勒测得的血压为40 mmHg，去甲肾上腺素输注速率为4 ml/kg/h。
17:00进行格拉斯哥疼痛评分
患宠的疼痛评分为6-7/20，因此芬太尼的剂量增加至4 mcg/kg/小时以帮助缓解疼痛。尿液从尿管周围渗漏。对膀胱进行了超声检查，以确保尿管位置正确——超声显示尿管保持在位，并进行了冲洗。
19:00时血压稳定
血压稳定在116 mmHg，Crumble在芬太尼CRI下感到舒适，在笼位中看起来神采奕奕。
对Crumble在医院过夜期间进行密切观察。患宠的血压保持稳定，第二天早上停用去甲肾上腺素。再次抽血显示pH值为7.37，肌酐为180 mg/dl。Crumble的生化指标有所改善，加上患宠在恢复期间食欲良好，因此决定此时给予非甾体抗炎药（NSAIDs）（美洛昔康）。对于猫咪来说，镇痛通常仅限于NSAIDs和阿片类药物。Crumble的体温恢复正常，检查显示患宠外周脉搏良好，心率为160次/分钟，粘膜呈淡粉色且充盈时间为1.5秒，呼吸频率为28次/分钟，患宠发出呼噜声。
次日13:00时
决定停止芬太尼的使用，继续使用4 mg/kg的美沙酮（Comfortan），随后改为0.02 mg/kg的布洛芬（Vetergesic）。在16:00时，尿管被移除。随后在16:15时，患宠在猫砂盆中排出了5.4 ml的尿液。临床计划是继续留院观察一夜，以监测尿量和疼痛情况。
在住院的第三天
Crumble的检查良好，疼痛评分较低，尿液排出良好且食欲正常（见图1）。随后，患宠办理出院，开具处方包括口服美洛昔康（Loxicom）、口服阿莫西林（Synulox）和舌下给药的Vetergesic，主人需在家中密切监测，并进行笼内休息（见图2），并安排在24-48小时内复查。
图1：Crumble在医院进行康复
图2. Crumble在笼内休息
四、讨论
到达时，给予了0.3 mg/kg的美沙酮，作为一种全激动剂，此类阿片类药物在猫的疼痛管理中效果良好（Harvey和Tasker，2013）。尽管PCO2在正常范围内，但Crumble可能处于代谢性酸中毒状态（King和Boag，2018）。
对于严重的代谢性酸中毒（pH值<7.2），可以通过给予碳酸氢钠（kg x BE x 0.3）进行治疗（King和Boag，2018），但由于酸中毒开始纠正，因此并不需要。
高钾血症也可能导致T波峰值（Harvey和Tasker，2013），尽管心电图读数正常，静脉输液使用生理盐水以避免额外的钾摄入。有证据表明，在出血情况下，使用静脉输液进行低血压复苏可能是禁忌的（King和Boag，2018）。尽管如此，有研究表明，在严重创伤情况下，当平均动脉压低于60 mmHg时，应使用积极的液体复苏，直到出血或创伤得到修复（King和Boag，2018）。
使用Gelofusine来管理严重低血压伴随低血容量。尽管胶体已被证明会导致患宠急性肾损伤（Byers，2021），但临床决定是继续给予Gelofusine的推注，以试图对抗可能导致进一步器官损伤的低血压。在Gelofusine推注后，Crumble开始接受去甲肾上腺素持续输注以纠正低血压。
去甲肾上腺素持续输注有助于提高平均动脉压，并建议用于脓毒症患宠（Mazzaferro和Wagner，2001）。然而，去甲肾上腺素也存在引起心动过速性心律失常和血管收缩的风险（Mazzaferro和Wagner，2001）。
阿法沙龙（Alfaxalone）被用作麻醉诱导剂。Campagna等人（2015）的研究表明，阿法沙龙诱导对呼吸的影响很小。由于阿法沙龙没有镇痛特性，因此必须给予适当的镇痛药物（Duke-Novakovski等，2016）。在手术过程中，使用了芬太尼的持续静脉输注（CRI），因为其效果持续时间为20-30分钟，这在停止CRI时可能会带来好处（Duke-Novakovski等，2016）。
监测麻醉状态可能具有挑战性，尤其是在紧急情况下，因此使用监测设备显得尤为重要。呼气二氧化碳监测（capnography）是麻醉和患宠复苏中的有用工具（Welsh, 2009）。
在本案例中，患宠出现低二氧化碳血症（hypocapnia），尽管尝试通过增加氧气流量来纠正，但监测仪器完全停止了读数。呼气末二氧化碳分压（ETCO2）的突然下降可能表明心脏骤停（Welsh, 2009），但进一步观察显示呼气监测仪未能正常工作。
术后低体温是最常见的问题（Welsh, 2009）。这可能对患宠产生不利影响，包括心律失常、药物代谢延迟和伤口愈合障碍（Welsh, 2009）。低体温的一个原因可能是低血压（Welsh, 2009），这是本案例中的已知问题。除了静脉输液和CRI外，还使用了温盐水进行冲洗。这建议在腹腔内有尿液时进行腹腔冲洗（Ackerman, 2016）。
温盐水可以帮助应对低体温，同时加热静脉输液也是有效的方法（Davies, 2012）。电热液体加热器通常被使用，但在本案例中无法获得。
在麻醉和手术恢复期间，Crumble得到了密切监测。特别重要的是监测尿液排出，以确保患宠能够产生并排出尿液（Welsh, 2009）。
在本案例中，尿管已放置，因此尿液和液体的进出情况可以方便地监测并记录在图表上（表1）。最佳的收集方法是封闭式尿管系统。这种方法使用带有专门设计的底部阀门的收集袋。Welsh（2009）建议使用这种方法。
表1尿液详细表
建议将尿管留置48小时（Beiter, 2016），但在本案例中，由于不再需要，尿管在24小时后被拔除。这是因为患宠在舍中表现得非常活跃。在拔除尿管之前重复进行了血液检查，以确保Crumble稳定（表2）。Crumble在医院住院观察48小时后方可出院。
表2：血液检查结果
这个案例具有挑战性且富有教育意义，最终结果令人满意，Crumble恢复良好并顺利回家（见图3）。在现有的设施和技能下，管理得当。与其一开始使用胶体来改善低血压，使用去甲肾上腺素可能是更好的选择，这样可以降低在氮质血症患宠中进一步急性肾损伤的风险。
理想情况下，尿管的管理可以更加密切，以便延长留置时间，从而进一步监测尿液排出量；不过，这样做使患宠感到更加舒适，并在舍中变得更加活泼。
图 3：Crumble一年后的状况
五、参考文献
1. Ackerman N. Aspinall’s Complete Textbook of Veterinary Nursing. 3rd edn. London: Elsevier; 2016.
2.Beiter C. Urethral obstruction in male cats. Today’s Veterinary Nurse. 2016. Available at: (accessed 3 April 2023).
3. Byers C. Crystalloids versus colloids: Same controversy, new information. Advances in Small Animal Care. 2021;2:39–48. Available at: https://doi.org/10.1016/j.yasa.2021.06.002.
4.Campagna I, Schwarz A, Keller S, Bettschart-Wolfensberger R, Mosing M. Comparison of the effects of propofol or alfaxalone for anaesthesia induction and maintenance on respiration in cats. Vet Anaesth Analg. 2015;42(5):484–492. Available at: .
5.Davies T. How to prevent perioperative hypothermia in the dog and cat: causes and consequences. The Veterinary Nurse. 2012;3(1):42–47. Available at: .
6. Duke-Novakovski T, de Vries M, Seymour C. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 3rd edn. Quedgeley: BSAVA; 2016.
7. Findji L. Lower urinary tract trauma in cats: Diagnosis and treatment. Vet Times. 2012;42(27):10–14.
8. Fossum T. Surgery of the Urinary System. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings. 2009. Available at: https://www.vin.com/apputil/content/defaultadv1.aspx?pId=11290&catId=33345&id=4252740 (accessed 3 April 2023).
9. Harvey A, Tasker S. BSAVA Manual of Feline Medicine. Quedgeley: BSAVA; 2013.
10. Kellett-Gregory L. Uroabdomen: presentation, diagnosis and management. BSAVA proceedings. 2020. Available at: https://www.bsavalibrary.com/docserver/fulltext/10.22233/9781910443774/9781910443774.40.3.pdf?expire=s1680534993&id=id&accname=guest&checksum=729800763614A5C4D07E9C38CDFE1B7F (accessed 3 April 2023).
11. King L, Boag A. BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care. Quedgeley: BSAVA; 2018.
12. Mazzaferro E, Wagner A. Hypotension during anaesthesia in dogs and cats: recognition, causes, and treatment. Compendium. 2001;23(8):728–735.
13. Welsh L. Anaesthesia for Veterinary Nurses. 2nd edn. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009.
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来源|The Veterinary Nurse
翻译|张帆
编辑|张秋雁
审核|郭羽丽
