1. 问题与背景
基于“以量换价”政策机制的医药带量集采工作，是我国医保部门近年来重要的医改进展。管理部门通过汇集医疗机构的需求数量，和医药厂商进行竞价招标，有效挤压了医药价格“水分”，又保证了中标数量的真实落地，获得了丰硕的政策成果。
在带量集采工作中，同组竞价的产品，通过一致性评价或专家论证后，被认为是同质的，彼此间可以进行临床替代。这是带量集采工作的基础前提。但在集采落地过程中，医疗方往往认为中标产品和之前使用的有所不同，强推替代会影响临床诊疗的质量。有些专家也因此呼吁，认为带量集采工作也应该尊重临床选择权，要纳入医疗人员的专业判断和自由调整。
但是，全面审视医药集中采购的政策历程，临床自由选择往往是导致医药费用居高不下的原因，是医改的标的之一。而医保部门主导的带量集采，其能够顺利落地也正是在限制临床自由选择的基础上得以实现的。这其中，降低采购价格、中标数量落地、临床自由选择等因素之间，似乎存在客观约束条件，难以完全满足，本文将对此进行分析。
2. 带量集采工作中的“三角制约关系”
带量集采工作的基本机制，就是以量换价，即：管理部门用汇集而成的医疗需求数量，和厂商进行博弈，换取厂商优惠报价，并保证中标数量的真实落地。这其中，“降低价格”和“保量落地”是重要的两环。
而临床专家对于带量集采工作的推进，也客观上会存在抵触情绪。一方面是医疗人员都有自己熟悉惯用的品牌，一旦更换，会有不熟悉不放心的感觉；另一方面是不同厂商的产品，或多或少存在差异，即使产品质量没有差别，厂商的服务和技术支持也是各有不同。因此，为了满足临床个性化的需求，就有声音发出，要求带量集采工作中也遵守临床意见，给予临床专家一定的选择权。
但是，从理论上分析，以量换价、带量集采工作中，“价格降低、数量保证、临床自由选择”这三件事情之间，存在互相影响、互相制约的关系。这三者中，可以选择其中任何两个进行追求和实现，但同时就要牺牲第三个因素，详见如下示意图：
图1 以量换价、带量集采工作中三角制约关系
如图1所示，“价低、量大、医疗自由选择”构成了难以同时满足的“不可能三角”，具体分析如下。
其一，如果选择“价低”+“临床自由选择”，则集采落地数量就难以保证。这方面是有经验教训的。在医保部门推动带量集采之前，既往很多医药集中招标采购，都是招标不保量。厂商竞价准入后，管理部门并不保证落地数量，医疗机构和临床专家有自由选择权，由此导致后续落地成本较高，厂商缺乏意愿去保持续供应，导致中标品种在市场上销售数量有限，甚至有些品种不久后便退出了市场，导致“中标见光死”的窘境，民众获得感不强，政策惠民效果因此受限。
其二，如果选择“价低”+“量大”，即以量换价、保证落地的带量集采政策，此时临床自由选择就必然受限。因为，如果临床自由选择权仍在，那后续落地时就依然面临高昂的交易费用。厂商在集采竞价中价格水分已经被挤压，利润空间有限，后续缺乏意愿和能力去投入资源克服交易费用，因此供应数量和持续性就难以保证。如此，为了保证集采降价且大量供应的政策成果得以保持，就必须限制临床的自由选择权。
其三，如果选择“量大”+“临床自由选择”，则降低价格的幅度和力度就需要控制，不能过分追求降价效果。这是因为，既要满足临床的自由选择，又要让中标产品有大数量的落地应用，厂商必须投入很多的营销资源去克服交易费用，此时价格就不能过分挤压，要给厂商留出足够的利润空间。如此情况下，挤压价格水分的难度就会显著增加了。
综上所述，在以量换价、带量集采工作中，“价低、量大、医疗自由选择”三者难以同时满足，必须有所取舍，基于政策目标选择其中两个来进行追求，才能使政策落地具有可行性。
3. “三角制约关系”的启示和意义
本文通过政策经验和理论分析，论证了在以量换价、带量集采工作中降低价格、保证落地数量、医疗自由选择三者间存在三角制约关系，即：工作中只能选择其中两个进行实现，另一个就不要放松或放弃，难以实现三者全面满足。
由于医疗卫生工作的重要性，人们普遍希望能获得高质量且费用合理的医疗医药服务，带量集采工作中也会面临多样化的社会需求和复杂的社会舆论。有时，带量集采中会面临临床专家的质疑，认为医保“越俎代庖”，在替临床选药，伤害了医学的专业性；有时，带量集采中会考虑降价为主，保量为辅，把后续决策权尽量留给临床专家。出于美好的愿望，以量换价、带量集采工作中也总是希望能满足各方面需求，促进安定团结。
但由于社会资源的稀缺性和竞争性，客观上我们难以满足全部的需求，只能在具体决策情景下进行合理选择。如果本文所阐述的“不可能三角”是成立的，那么在不同决策目标下就必须进行取舍：如果要实现充分价格竞争并保证落地，则临床自由选择权就必须加以限制；如果要保证临床工作的灵活度和个性化，在招标数量或定价强度上就要有所妥协，等等。
当然，本文的阐述也只是从某个角度进行的分析，仅供相关管理者和工作人员参考。文中所提出的“三角制约”理论也可能不够完善合理，需要在未来的理论研究和工作实践中进行验证和深入。
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 张雯卿
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