近日，昆明市一家三甲医院的规培医生小廖晒出了自己12月份仅74.6元的薪资到账记录，这一消息迅速在网络上引起了轩然大波。尽管许多人对此表示难以置信，但这却真实地反映了当前昆明部分医院医生面临的薪资困境。事实上，小廖的遭遇并非个例，许多医生也经历了大幅降薪，有的医生扣除五险一金后，到手工资甚至只有六七百元。这一系列事件不禁引发了医生群体的强烈不满。
早在去年4月份，昆明发改委就发过一份通知，要求省直事业单位要精简60.7%，事业编制要精简46.9%，厅级领导精简9.3%，处级领导精简25.5%，市县事业机构精简44.3%，事业编制精简23%时，这也使得昆明医院“勒紧裤腰带”的日子，已如雨后的笋，缓缓到来。
不过昆明医院降薪事件背后，隐藏着一个更为复杂的问题，即公立医院内部的利益集团。
公立医院，作为医疗资源的重要载体，承载着保障民众健康的神圣使命。可在当前的医疗体系中，公立医院在某种程度上已形成了一种固化结构。这种结构利用数以百万计民众对医疗资源的依赖，尤其是紧急和重症治疗的需求，构建了一种近乎不可撼动的地位。患者、医生乃至医院内部员工，似乎都被这一体系所束缚，难以挣脱。患者自不必多说，医生在这个利益集团面前是最脆弱的，要么加入，要么被压榨，要么像曾经新闻报道里，绵阳人民医院主任医师兰越峰因揭露医疗行业黑幕，与医院领导和同事产生冲突，最终被排挤至走廊办公800多天，即使反抗，带来的后果也是“生命不能承受之重”。
医院内部员工亦如此，有的行政后勤即使996一年，也只能是拿临床前三的平均奖，关键还不是所有科室都有这个待遇。
况且很多医院甚至把医学装备科归入行政科室，就为了省一笔绩效，毕竟行政科室只能拿0.6，技师辅助科室可是0.8。
医保作为监管者，尽管有其作用，但在面对庞大而复杂的医院体系时，也显得力不从心。在很多非必要条件下，医保只能自保，在现有框架内进行微调，并不能解决利益集团问题。导致压力不断向下转嫁，基层不断降薪生活难自理，上层少喝一瓶茅台依旧乐呵呵。
这样的循环往复也造就如今局面：即不控费医保死，控费医院死，想共存就只能允许医院搞自费项目，于是医院的营利性质又回来了。也就意味着利益集团的收入又上来了。
那么，政府作为最强大的外部力量，能否通过医疗反腐等雷霆手段，直接瓦解这种固化结构呢？
抓人、处罚，甚至整个利益团体的崩溃，这些都可能短暂撼动体系，但根源问题依然存在。公立医院的价值和品牌效应，使其如同一块磁铁，吸引着各种资源和利益。除非能从根本上改变这一吸引机制，否则即便旧有的利益团体消散，新的也会迅速崛起，如同野草般生生不息。
有人提出，是否可以派遣一位铁腕院长，从内部开始改革，逐步瓦解固化结构？
这确实是一种思路，但实际操作中困难重重。缩减规模、控制盈利、扩大非营利项目，这些措施都可能削弱医院的竞争力，而民众的医疗需求并不会因此减少，只会转移到其他医院，造成新的不平衡。
公立医院的金字招牌，是其几十年积累的结果，也是其控制医疗资源入口的关键。要改变这一现状，就必须打破这一入口模式，但这谈何容易？
私立医院虽然存在，但难以成为主流，更多是作为医疗体系的一种补充。它们在某些领域可能具有优势，但面对公立医院的庞大资源和品牌影响力，仍然显得势单力薄。
并且医疗成本不断增加的趋势和医疗总支出相对不变的矛盾根本上决定了当下医疗体系不可持续。
当前公立医院虽面临冗员冗费问题，却能提供高质量、低价格的服务，使私立医院面临生存困境。这似乎是个悖论，但实则反映了公立医院特有的运营模式。
公立医院通过规培、专硕、进修等项目，吸纳了大量低于市场价格的劳动力，有效降低了用人成本。然而，这种“作弊”手段也有极限，即特价劳动力的成本不可能无限降低，且其替代作用亦有限。同理可得：食利阶层越庞大，创利阶层越痛苦，当财富越来越集中到食利阶层手里，创利阶层无法继续创造财富，皮之不存毛将焉附。即便集采能短暂降低成本，医疗创新总会找到绕过集采的路径。
那这一问题是否在当前环境下无法解决？
我想现阶段答案是肯定的。
因为我国医疗体系的特殊性在于医保的主导地位，医疗总支出与医保紧密相关，构成了一个有限的资金池。若资金池不能随医疗成本扩张而增长，现有体系将面临崩溃风险。
医保局虽可采取措施降低医疗成本，但无法消除医疗行业内对利润的追求。公立医院的主导地位，使政府得以垄断医疗资源，对供应商和劳动力价格实施压制，实现利益最大化。私立医院因服务质量和价格问题难以崛起，患者自然流向公立医院。公立医院之所以物美价廉，并非经营有方或技术创新，而是依靠院校一体、行业加码，以及非市场手段压低劳动报酬，别看着简单，这样的垄断非一日之功。
打一个不合时宜，但是又贴切的比喻。就好比梁山伯与祝英台，罗米欧与朱丽叶的故事，纵然有万般阻挠，也挡不住患者和医疗集团的双向奔赴。再者一旦入局，就无法独善其身的例子比比皆是，毕竟局内人想要赚钱的心不是我们一般老百姓能理解的，不然怎么会出这么多“高墙铁窗”回忆录。
综上，阶段公立医院主导怎么都不可能放弃。只有在公立医院占据主导的情况下，政府才能实现医疗资源垄断，对产品供应端把握议价权，在用人端实现卖方市场。最大程度在对厂家采购和对医疗劳动的价格压制上实现利益最大化。比起这些，食利阶层和蛀虫也只是一枚棋子罢了，或者一条看家护院的狗罢了，而医生的降薪只是被他们争食护食的时候看到了……
