作者：宠物医师网
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一、摘要
兽医诊所每天都会多次采集用血液样本进行血液学分析，临床医生应该了解可能影响最终结果的各种因素。
二、引言
在兽医诊所中，正确解读血液学数据至关重要，结果必须反映患宠的实际情况，从而帮助准确诊断和制定合适的治疗方案。为了确保血液学分析结果的可靠性，必须注意几个关键方面。这些方面包括：血液分析仪的质量、识别如分析前、分析中和分析后的错误根源，以及对血涂片的解读。
本篇文章采用问答形式，旨在讨论在犬类患宠血液学检测及结果解读中常见的问题与陷阱。
2.1 脂血症和溶血如何影响血液学结果？
脂血症（见图1）会增加样本的浑浊度，进而干扰血红蛋白浓度的测定。此外，根据分析仪的操作系统（阻抗法或激光束法），脂质微滴可能导致血小板计数、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）和总白细胞计数的错误增高1,2。
脂血症最常见的原因之一是未进行禁食。为了减少这一干扰，应在患宠禁食12小时后采集样本。
图 1. Sysmex™ XN分析仪的散点图显示了脂血症干扰（箭头指示）对白细胞分类（WDF）（a）和白细胞计数及有核红细胞（WNR）（b）的影响。注意脂血症如何干扰WDF通道中中性粒细胞和有核红细胞的正确分辨，以及在WNR通道中红细胞和白细胞的分辨（SFL = 侧向荧光光，SSL = 侧向散射光，FSL = 前向散射光）。
激光血液学分析仪可以测量红细胞计数、血红蛋白浓度（包括细胞内血红蛋白和血浆中的游离血红蛋白）以及平均红细胞体积（MCV）。
如果样本发生溶血，MCHC可能升高，而红细胞计数和红细胞压积（HCT）通常低于正常值3。
MCHC是最重要的红细胞参数之一，高于参考范围通常表明血浆着色出现错误或误读（如溶血、脂血症）或红细胞形态发生改变（如球形红细胞、心形红细胞或海因茨小体）。因此，每当观察到高MCHC时，必须评估血浆样本及红细胞形态（见图2）。
某些激光分析仪能够测定细胞血红蛋白浓度均值（CHCM）。这一数值是直接从红细胞中计算的，而非像MCHC那样从红细胞计数和血红蛋白浓度计算得出。CHCM与MCHC之间的差异通常表明这些参数存在干扰，最常见的原因是样本中存在游离血红蛋白，这通常源自血管内溶血或采血后的溶血4,5。
图 2. 一只犬因洋葱中毒导致心形红细胞（箭头所指）形成的血涂片。
2.2 在解释血液学值时，我是否需要考虑犬的品种？
是的,需要考虑犬的品种。
骑士查尔斯王小猎犬由于β-1微管蛋白基因的突变，存在生理性巨血小板减少症6。分析仪在计算血小板比积（血小板所占的体积）时会检测到这些巨血小板；这一点很重要，因为血小板比积比实际的血小板计数更能反映血小板数量是否充足7。如果怀疑存在这一突变，需要通过分子检测进行最终确认。
一些东方犬种（如秋田犬、沙皮犬和柴犬）可能表现出生理性小红细胞增多症（红细胞比正常小），并且网织红细胞血红蛋白值低于其他品种的参考范围8。
贵宾犬的红细胞平均体积通常更大。
灵缇犬通常具有较高的生理性红细胞压积、红细胞计数和血红蛋白浓度，同时血小板计数较低，轻度白细胞减少9。
因此，在解读动物的血液学结果时，必须始终考虑物种、年龄和品种。了解临床上常见的犬种的变异非常重要。
2.3 我可以使用肝素或柠檬酸盐采血管进行血液学分析吗？
在犬的血液学分析中，通常需要使用含有EDTA的全血作为抗凝剂，但在兽医医学中也可以使用其他抗凝剂，如肝素或柠檬酸，错误的抗凝剂使用可能导致结果不准确。
肝素化的全血不应用于细胞计数，因为血小板和白细胞在这样的样本中常常发生聚集。肝素抗凝剂主要用于获取血浆进行生化检测，而柠檬酸化的全血则主要用于凝血检测，以及获取血浆或进行粘弹性测试。
然而，当EDTA样本中出现血小板和/或白细胞聚集时，使用加入柠檬酸钠作为抗凝剂的血液样本进行细胞计数。使用含3.2%液体柠檬酸钠的柠檬酸试管时，柠檬酸与血液的比例必须精确为1:9。因此，加入柠檬酸钠作为抗凝剂的血液样本总是会出现轻微的血液稀释现象，在血液分析仪提供的值中必须考虑到这一点10。
EDTA是进行血液学检测时首选的抗凝剂。在人类医学中，建议取样时管内血液量应在制造商推荐体积的10%以内。如果血液量不足或过多，都可能影响血液学结果的准确性。
过多的EDTA会导致红细胞的刺状变形并使其体积减小，从而导致微红细胞压积（microhematocrit）和平均红细胞体积（MCV）出现假性降低10。
2.4 血液学分析仪的质量控制有多重要？
在使用血液学分析仪时，质量控制至关重要。美国兽医临床病理学会（ASVCP）已发布多项指南，旨在改善兽医血液学中的质量控制，并采取措施防止分析前、分析中和分析后的错误11,12,13,14。必须遵循质量控制程序，并使用对照样本进行检测。此外，参与外部、区域性和/或国际质量控制项目也是必要的。
2.5 手动红细胞压积值与分析仪结果的比较
自动化血液学分析仪通过红细胞计数和平均红细胞体积（MCV）来计算红细胞压积（HCT）。然而，手动微血细胞压积法是最准确且可重复的方法，通过高速离心样本并使用标尺读取毛细管中的血液（见图3）。然而，最近一项针对兽医学学生和兽医的研究发现，25%的人在填充管子前没有充分混匀血液，23%的人错误地读取了结果，91%的人未按照世界卫生组织（WHO）推荐的方式填充微血细胞压积管15,16。
为了减少需要手动微血细胞压积测定的样本数量，建议研究血红蛋白浓度与红细胞压积值之间的关系。通常，遵循“3的法则”，即红细胞压积值大约是血红蛋白浓度的3倍。如果红细胞压积值超出了这一范围，建议进行手动微血细胞压积测定，并将结果与分析仪提供的MCV和MCHC值一起纳入血液学分析中10。
此外，值得一提的是，高钠血症可能会改变自动分析仪获得的红细胞压积值。患有高钠血症的动物在与分析仪稀释液混合时，其红细胞可能会膨胀，导致MCV和红细胞压积（HCT）假性升高17。
图 3. 尽管自动化分析仪通常能够提供令人满意的值，手动方法被认为能够提供最准确的红细胞压积结果。
2.6 血液学分析仪是否能够可靠地识别左移或毒性改变？
美国兽医临床病理学会（ASVCP）已经建立了关于显微镜下血涂片检查以及确认自动化白细胞分类计数的建议14。
兽医专家对于血液涂片的评估意见各不相同：有些专家建议所有样本都应包括血涂片检查，而其他专家则建议仅在特定标准条件下对血涂片进行检查和/或进行白细胞手动分类。不同方法的适用性取决于患宠群体和临床背景（例如病重患宠、麻醉前检查或老年检查）、可用的血液学分析仪以及实验室人员的知识水平。
激光血液学分析仪除了提供数值结果外，还能提供结果的图形展示（细胞图）。多项兽医学研究表明，细胞图在决策是否需要复查血涂片时非常有用18,19。基于这些信息，合理的建议是在以下情况下对血涂片进行检查：
1. 获得异常细胞图；
2. 分析仪标记白细胞分类中可能出现的故障或错误；
3. 白细胞计数超出参考范围。
自动激光血液学分析仪可以提示存在毒性改变或左移（见图4）；然而，关于这一发现的敏感性和特异性的信息非常有限，因此，对于病重或白细胞增多的动物，或者当分析仪发出警报时，始终应复查血涂片（见图5）。
图 4. 使用Sysmex™ XN分析仪获得的两只犬的白细胞分类散点图；正常犬（a）与白细胞增多和左移的犬（b）进行比较。请注意，与健康犬相比，第二只犬的中性粒细胞群体定位和分布发生了变化，并且淋巴细胞与中性粒细胞的分离不清。这为临床医生发出警告，提示需要手动评估血涂片。（SFL = 侧向荧光光，SSL = 侧向散射光）
图 5. 虽然自动分析仪可以提供有关动物血液学状态的宝贵信息，但对于任何严重不适的患宠也应该评估血涂片。
2.7 自体凝集或寄生虫会干扰血液分析仪吗？
血液样本中的宏观或微观自身凝集（图 6）提示存在免疫介导的过程；若发现自聚集，应使用生理盐水洗涤红细胞并重新进行测试20。如果自聚集现象属实，在分析仪的细胞图中可以观察到聚集体，且这些聚集体会被误认为单一细胞，从而导致红细胞计数人为偏低2。
研究表明，巴贝虫属等血液寄生虫（图 7）的存在会引起红细胞细胞图的变化，并可能导致网织红细胞计数的错误增高。这是因为激光血液学分析仪使用了荧光聚甲烯染料，而存在于红细胞中的寄生虫也会被染色21,22。然而，这种情况较为罕见，且这些分析仪在检测血液寄生虫的敏感性尚不明确，因此，目前建议在存在可疑情况时评估血涂片，或在来自巴贝斯虫病或其他媒介传播疾病流行地区的动物中常规进行血涂片检查23,24。
图 6. 患有免疫介导的溶血性贫血的犬的宏观 (a) 和微观 (b) 自身凝集。
图 7. 犬的血涂片显示存在犬巴贝斯虫寄生虫。
2.8 血液分析仪上的血小板减少症是否需要通过血涂片来确诊？
每当发现血小板计数下降时，都应进行血涂片检查——兽医临床中，样本运输或采血过程中的造成的误读很常见。
通过血涂片可以估算血小板数量，方法是将1000×油镜下每个视野中血小板的平均数量乘以15000/µL。然而，一项研究表明，使用这种方法估算犬的血小板计数的变异性非常高，且结果受到操作人员和所评估血涂片区域的影响25。
对于大多数血液学样本，因血小板聚集造成的血小板计数失真通常令人沮丧，但对于大多数情况可能并不必要进行重新验证。
根据临床推荐，如果血小板计数在参考范围内，则血小板聚集通常无临床意义。然而，每当自动化计数显示血小板减少时，都应对血涂片进行复查，评估是否存在血小板聚集（见图8）26。
新型激光血液学分析仪已配备血小板聚集指示器，根据聚集体的数量和大小，临床医生可能能够在分析仪提供的细胞图和直方图中检测其存在。这有助于在明显定义的病例中减少对血涂片的检查需求。
值得注意的是，最近的一篇文章评估了使用商业分析仪测定犬的未成熟血小板分数（IPF）。这些未成熟细胞是骨髓在血小板需求增加时再生的指示。研究报告指出，在存在血小板聚集的情况下，分析仪提供的IPF值略有高估27。
图 8. 带有血小板聚集的犬的血涂片。
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来源:royal canin
翻译|张帆 张秋雁
编辑|张秋雁
审核|郭羽丽
