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共识教你如何精准补钙
撰文 | 张泰胜
骨质疏松症（OP）是一种以骨密度降低（BMD）和骨微结构退化为特征的系统性骨骼疾病，其结果是骨强度的显著下降，进而导致骨折风险显著增加。该疾病的临床表征主要为易发生脆性骨折，据统计，约80%的骨折事件与OP存在关联[1]。流行病学调查显示[2]，我国50岁以上男性OP患病率为19.2%，65岁以上患病率为32.0%，其中女性患病率明显高于男性。
鉴于当前形势的严峻性，预防性措施对于OP的防控显得尤为迫切。我国出台了《钙剂预防成人原发性骨质疏松症的临床实践指南》[2]，本研究旨在将钙剂预防骨质疏松症发生的理论应用于临床实践。一起学习本次共识提出的关键内容汇总。
共识中针对证据等级及推荐强度如下（图1和图2）：
图1 GRADE等级概要
图2 不同等级推荐强度[2]
要点一
对OP风险进行基础评估
共识中提出对发生OP风险进行评估总结，其中包括生理、病理、疾病、药物等方式（表1）：
表1 常见引起骨质疏松的危险因素[2]
*VD：维生素D
对OP风险群体进行基础营养剂（钙元素及维生素D）评估（表2）：
表2 常用基础营养评估方法
*25（OH）D：25羟基维生素D（单位：ng/ml）
针对不同人群开展OP风险评估后，结合其当前日常饮食中钙质及维生素D的摄入情况，综合分析以确定是否需要通过膳食补充剂与生活方式的联合干预措施来改善其营养状况。
要点二
不同群体预防OP，基础补充剂（钙及维生素D）的需求不同
并非所有人群均需额外补充钙剂或维生素D，不同人群的OP预防措施存在差异（图3）：
图3 成人不同群体使用钙剂预防原发性骨质疏松症指南推荐意见汇总[2]
50岁以下男性
50岁以下男性可适当补充钙元素预防OP。参照《中国居民膳食营养参考摄入量》，钙元素摄入量至少达到800mg/d，其次通过钙剂补充至1200mg/d。（证据等级：D；推荐程度：推荐）
然而，迄今为止，尚缺乏充分的证据支持50岁以下的男性人群通过钙剂与维生素D的联合使用来预防OP，因此，未来的研究仍需对此领域进行深入探索。
50岁以上男性
1、50岁以上男性可适当补充钙元素预防OP。（证据等级：D；推荐程度：推荐）
参照《中国居民膳食营养参考摄入量》，钙元素摄入量至少达到800mg/d，若不足则通过钙元素补充至1200mg/d；如无法通过食物补充，则可考虑膳食补充剂补充至1200mg/d。
2、钙剂联合普通维生素D预防OP（证据等级：C-D，推荐程度：推荐）
参照《中国居民膳食营养参考摄入量》评估，如不满足推荐摄入量，应优先考虑通过饮食途径补充钙元素至850-1650mg/d和普通维生素D至800-1000IU/d。若饮食途径无法达到上述摄入标准，则应借助钙补充剂及普通维生素D制剂，以确保每日摄入元素钙850-1650mg和维生素D 800-1000IU，从而预防OP的发生。
绝经前女性
不推荐绝经前女性（除妊娠、哺乳期女性）额外单纯补充钙剂，钙剂不会增加骨密度含量（证据等级：D，推荐程度：不推荐）；钙剂联合普通维生素D对预防OP增加腰部骨密度更明显。（证据等级：C，推荐程度：不推荐）
每日膳食摄入钙含量达到800mg/d，若无法通过膳食补充到该目标则通过钙剂补充；维生素D含量补充至每日400IU即可。
绝经后女性（证据等级：B-D；推荐程度：推荐）
推荐该群体使用钙剂预防OP，其中钙剂可有效增加股骨颈骨密度。（证据等级：B-C，推荐程度：推荐）；相较于钙剂，钙剂联合维生素D可能不会降低髋关节及非椎体骨折风险（证据等级：B）。
若均无法通过膳食途径达到该目标摄入量，建议通过膳食补充剂进行补充。建议评估个体元素钙和普通维生素D摄入量是否满足《中国居民膳食营养素参考摄入量》。其中：钙元素补充至：900-1500mg/d；维生素D补充至：800-1000IU/d。
针对上述所有需补充钙元素的人群，建议在服用钙剂的同时，结合生活方式的调整，共同预防OP。（证据等级：C-D；推荐程度：推荐）
表3 不同群体对额外补充钙剂及维生素D的建议
*上述群体均推荐联合生活方式干预
要点三
使用钙剂及维生素D治疗后，
注意随访监测
钙剂
使用钙剂预防OP期间，推荐每12个月随访一次，随访内容为：骨密度测定及骨折风险评估。（证据等级：强；推荐程度：推荐）
针对长期应用钙剂可能发生的不良反应，共识提出以下推荐意见：
1）肾结石：在膳食补充的基础上额外补充钙剂小于1600mg/d不会增加肾结石风险，不推荐增加肾结石相关检查。（证据等级：弱；推荐程度：不推荐）
2）心血管事件：当前的证据体系揭示，钙补充剂的使用并不会提升心血管事件的发生风险。然而，此结论仍需更多数据的充分支持。（证据等级：强；推荐程度：不推荐）
3）便秘：在膳食补充的基础上额外补充钙剂小于1200mg/d不会增加便秘事件。不推荐预防性使用通便药物。（证据等级：强；推荐程度：不推荐）
维生素D
针对长期应用普通维生素D联合钙剂预防OP的安全性监测，共识提出以下推荐意见：
1）肾结石：在膳食补充的基础上，在实施每日补充钙剂（不少于800mg）及普通维生素D制剂（不少于400IU）以预防OP时，建议进行肾结石发生率的监测。（证据等级：强；推荐程度：推荐）
2）心血管事件：
在基础膳食钙摄入的前提下，通过额外补充钙剂（不超过1000mg/d）以及普通维生素D制剂（不超过400IU/d）进行骨质疏松症的预防时，无需考虑增加与心脑血管疾病相关的检查项目。（证据等级：强；推荐程度：不推荐）
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小结
在本次新达成的共识文件中，不仅着重强调了钙剂和维生素D在预防OP中的重要性与作用，亦提出了针对不同人群在补充这两种膳食补充剂方面存在差异化需求。此外，共识指出不同补充剂量下，随访的相应检查存在显著差异，并对补充钙剂可能产生的不良反应设定了特定的阈值。
最后附上OP成人原发性骨质疏松症预防性钙剂使用策略的流程图（图4）：
图4 OP成人原发性骨质疏松症预防性钙剂使用策略的流程图[2]
参考文献：
[1]Brown J. P. (2021). Long-Term Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocrinology and metabolism (Seoul, Korea), 36(3), 544–552.
[2]中国药学会,钙剂预防成人原发性骨质疏松症的临床实践指南[J],中国循证医学杂志,2024,24(10):1117-1128
责任编辑丨小林
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