福建省医疗保障局4月30日发布2025年全省违法违规使用医保基金典型案例（第一期），集中曝光三起涉及康复领域的医保基金违规案件，涉案金额累计超400万元，相关机构被追回违规资金并处以行政处罚，部分案件已移交公安机关进一步调查。
案例一：针刺项目“虚增收费”被追责
2024年2月，南平市建阳区童游街道社区卫生服务中心因群众举报被立案调查。经查，该院中医科2023年普通针刺项目收费数量远超实际治疗次数，造成医保基金损失16.76万元。属地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，约谈机构负责人，追回全部违规资金，并处以20.95万元罚款。
案例二：康复治疗师“越权诊疗”遭重罚
2024年10月，邵武康复医院在医保部门“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层、直插现场）突击检查中被发现存在严重违规行为。2023年1月至2024年10月期间，该院康复治疗师擅自替代医师职责，独立开展疾病诊断、制定诊疗方案、开具医嘱、书写病历等操作，以及开展推拿、针灸、穴位贴敷等中医理疗项目，违规使用医保基金207.22万元。经核查，医保部门追回已拨付的158.65万元，拒付未拨付的48.57万元，并处以158.65万元等额罚款。
案例三：虚假耗材记录涉嫌骗保被移送公安
2024年8月，上杭阳光妇科医院因群众举报虚构穴位贴敷治疗项目被立案。调查发现，该院2021年1月至2024年7月期间，穴位贴敷项目耗材实际用量与进销存记录严重不符，服务数量远超耗材进货量，涉嫌骗取医保基金153.55万元。属地医保部门依据协议追回59.72万元违规资金，暂停该院医保结算，并将线索移交公安机关处理。
在医疗体系交叉融合的背景下，康复治疗师能否操作中医类项目正成为行业焦点。尽管康复治疗师归属西医体系，拥有独立的评估与治疗体系，而中医诊疗项目明确属于中医执业范畴，但中医康复的实际操作中却并不能完全划分开来。
如邵武康复医院案例所示，康复治疗师擅自替代医师职能（诊断、开医嘱），反映出部分机构为追求效率或降低成本，模糊专业资质边界。康复治疗师本应执行医师制定的方案，但实际操作中常因人力不足或利益驱动，突破执业权限，导致诊疗过程失控。
随着医保监管从“结果追溯”转向“过程管控”，康复科中医项目的粗放式发展或将终结。这种变革虽带来短期阵痛，却为康复医学的专科化、标准化发展奠定基础——或许唯有划清执业边界，才能真正释放康复医学中西医融合的治疗价值。
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来源：医保局官网、康知了
编辑丨云自闲
本文系“康知了”综合整理创作稿件
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