一、基本案情
君审当事人：男，1982年出生，于2019年2月向TK保险公司投保重大疾病保险（保额20万元）及附加保费豁免险。
保险事故：2023年12月，君审当事人因"右侧额、顶、颞叶出血"住院并行开颅手术，申请理赔时TK保险公司以"不符合合同约定重疾标准"为由拒赔。
争议焦点：
脑出血及开颅手术是否达到重大疾病保险理赔标准？
保费豁免条款的适用条件是否满足？
二、双方主张
原告（君审当事人）：
疾病严重性：脑出血危及生命且实施开颅手术，符合重大疾病实质标准。
合同解释原则：保险公司未明确排除脑出血，应按有利于被保险人的原则解释条款。
被告（TK保险公司）：
条款技术性抗辩：脑出血未列入合同明确约定的重大疾病种类。
手术必要性争议：主张开颅手术非合同约定的"必要治疗手段"。
三、调解结果
呼和浩特铁路运输法院主持调解：
折中赔付方案：
TK保险公司支付15万元重大疾病保险金（原保额的75%）；
豁免2028-2035年期间保费共计3471.3元。
纠纷一次性解决：
双方放弃其他权利主张。
四、案例评析
重大疾病的实质认定：
司法实践逐渐从"形式合规"转向"实质判断"，对危及生命且需重大手术的疾病，即使未明确列于合同，也可能认定属于保障范围。
调解的合理性基础：
在医学专业性强、合同条款存在解释空间时，调解既能保障被保险人权益，又避免保险公司过度赔付风险。
保费豁免条款的适用：
调解结果突破合同约定的豁免起始时间，体现对重症患者的人性化考量。
五、行业启示
保险公司：
完善重大疾病定义条款，增加"脑出血"等常见危重症的明确约定；
建立医学专家参与的理赔审核机制。
投保人：
投保时重点关注疾病种类覆盖范围，要求保险公司提供书面说明；
理赔时提供完整病历及手术记录，突出疾病严重性。
监管建议：
推动重大疾病保险疾病定义的标准化建设，减少解释争议。
六、结语
本案通过调解平衡了保险合同的技术性与被保险人的合理医疗需求，为脑出血等未明确列明疾病的理赔纠纷提供了解决范例。建议保险公司优化条款设计，投保人可通过补充医疗险等方式完善保障体系。
