【案情回顾】2022年6月26日，参保人黄某在景区被急速行驶的车辆撞倒，黄某双腿骨折，送医救治。肇事者后续被司法机关采取刑事强制措施。到2023年8月，刑事案件移交检察院审查起诉，相关民事赔偿案件在法院审理。在费用支付上，黄某后续治疗需要高额费用，但肇事者明确表示无力垫付。于是，黄某向当地经办机构申请医保基金先行支付。当地经办机构认为，黄某无法提供法院生效的中止执行的裁定等文书，不能有效证明第三人不支付，不同意先行支付。
那么，在该案中经办机构的做法是否合理？根据《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因此，经过当地医保部门商讨后，案件中黄某的先行支付请求最终得以同意。
2011年，人社部制定发布了《社会保险基金先行支付暂行办法》，对先行支付制度进行了细化。不过，基层反映，医保先行支付制度在实践中存在落地难问题，难以起到保障参保人及时获得救助的立法本意。具体表现在：
一、先行支付启动条件不明确。《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等对于“第三人不支付”和“无法确定第三人”的具体情形，均未作详细规定，对于如何认定上述情形也缺少明确指引。有的地区要求参保人员提供司法机关出具的中止执行裁定文书方可证明第三人不支付，参保人需要经过民事诉讼一审二审和强制执行程序，时间周期在两三年以上，先行支付制度没有起到及时保障参保人获得救助的作用。
二、先行支付条款适用难滋生骗保风险。实践中，因外伤入院的病人，如果如实陈述存在机动车交通事故、他人打伤等第三人侵权的情况，将会被医疗机构拒绝使用医疗保险基金，只能选择自费。参保人员及其家属垫付医疗费用后，往往要经过旷日持久的诉讼才能得到相应的赔偿，甚至很多赢了官司却无可供执行的财产。因此，参保人员及其家属为求及时获得就医保障、降低获赔的不确定风险，往往会选择隐瞒致伤真相，从而可能构成骗保，此类案件近年各地多有通报。
三、医疗保险先行支付申请路径不畅通。目前国家层面对于医保先行支付没有出台具体实施细则或经办规程，对申请的情形、材料、时限、申请途径等方面，经办上没有统一和明确的操作指南。实践中，一般是参保人员先行垫付医药费，出院后再凭第三人不支付等证明材料到经办窗口提出申请，审核通过后再支付。医疗保险“先行支付”变成了“审核后付”，违背了该项制度设置时以人为本、保障救治的本意。
四、医疗机构外伤核查文书不规范，权利义务告知不充分。各医疗机构核实记录外伤病人住院的制式文书没有统一规范，一般是各医疗机构自行设置，往往不能全面、规范告知参保人隐瞒事实套取医保基金将承担刑事责任的严重后果，普通群众对此类案件的严重性质和后果缺乏准确的预期。
五、先行支付追偿处理不明确。由于没有实施细则或经办规程，对于先行支付后如何追偿、需要追偿到什么程度、追偿不到如何处理账务、追偿投入成本和追偿金额关系等方面没有详细标准，经办机构普遍认为存在较大履职风险，因此也倾向于从严控制，尽量不启动先行支付。
综上，为保障参保群众的合法权益，有效防范欺诈骗保犯罪，维护医保基金安全，笔者提出如下建议：
一、明确第三人不予支付情形。建议国家层面制定医保先行支付实施细则，明确“第三人不予支付”的情形主要包括：已确定第三人，但第三人无能力支付相应的医疗费用；已确定第三人，但经多次催讨，第三人仍拒绝支付全部或者部分医疗费用；依法经仲裁、诉讼确定第三人及其应承担的医疗费用，但法院执行困难的。同时建议将病人遭遇高空抛物致伤无法确定第三人等确定为启动先行支付条款的情形。各统筹区可根据本地实际细化条款。
二、畅通医疗保险先行支付申请渠道。建议将医保先行支付纳入经办服务事项，统一规范申请情形、材料、办理时限、申请途径，实现网上办掌上办。降低参保人对第三人不支付的证明材料要求，将包括微信聊天第三人不予支付的截图或者电话录音不予赔偿的情况作为初步证明材料，经办机构与第三人核实后即可认定。探索实施证明事项承诺制办理和容缺受理，对经济困难无力垫付医药费用的参保人，如实告知第三人不支付的情况、承诺及时主动退还后续获得的医疗费用赔偿的，医保基金可以先行支付。
三、完善先行支付权利义务告知。统筹地区医保部门应当向定点医疗机构提供统一规范的外伤病人核查制式文书模板，告知参保人医保基金不予支付的政策规定，以及医保先行支付相关政策和申请渠道，明确告知欺诈、隐瞒等手段骗取医保待遇的严重后果。
四、加强后续基金追偿和基金监管。明确先行支付后基金追偿的程序，先行支付的办件同步转入基金追偿待办件。第三方不支付的情况，作为信用信息记录并归集，实行信用联合惩戒。加强与公安机关、检察院、法院在交通事故信息、第三人侵权案件等方面的信息共享，形成基金监管和欺诈骗保打击合力。
作者 | 苏州市医疗保障局 办公室（规划财务和法规处）主任 王志瑾
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 何作为
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